第二章 价值医疗推动美国基础医疗变革

美国医疗最主要的支付方是商业医疗保险，大部分公司员工及其家属通过雇主获得商业医疗保险。在奥巴马的《平价法案》推出之前，这类商业医疗保险覆盖美国约一半以上的人口。但企业为员工购买保险并没有强制性，雇主可以自行决定是否为员工买保险。出于成本考虑，很多自由职业者和小企业选择不买保险。

除了商业医疗保险，美国还有政府提供的联邦保险计划，包括针对老年人的Medicare和针对低收入人群的Medicaid，覆盖了美国大约1/3人口，包括绝大部分老年人（94%）、一部分儿童（33%）以及一部分低收入人口（14%）。但仍然有很多人没有被覆盖到。

虽然有上面两种主要的支付方，但根据斯坦福大学医学院的报告，奥巴马《平价法案》推出之前，约15%的人口没有保险，劳动力人口中20%没有保险，使得他们暴露在很高的风险中。一些没有保险的人选择去急诊室看病，因为根据法律急诊室不能推诿病人，尤其是低收入人群，去急诊室就医后大量欠费，给医院压力很大。同时，一些人因为没有保险，小病不治，导致后期医疗费用更高，个人压力更大。因此奥巴马的《平价法案》就明确表示，个人必须拥有保险。这将大大提高风险管控，避免长期医疗成本上涨，降低个人面对医疗费用时破产的风险。

从医疗费用的支付比例来看，根据国际卫生组织2012年的数据，美国的商业医疗保险支付32%的医疗费用，政府计划支付46%，个人支付11%。相比于欧洲国家政府用财政收入为医疗兜底的模式，美国这种商业化的模式的优点是不会压垮政府。比如说老龄化日益严重的英国就被越来越大的医疗开支压得喘不过气，财务压力极大，一些高福利的欧洲政府甚至可能为此破产。同时，因为整个医疗体系都以公立为主，比如英国的国家医疗体系NHS，整个支付方是单一的，服务体系缺乏竞争、设施陈旧、病人排队现象严重。

相比之下，美国把相对风险较轻的劳动人口的风险商业化，让市场去操作，压力转嫁给企业，且美国的人口结构相对年轻，这样做减轻了政府的压力，也给市场注入更多竞争活力，让服务质量成为追求的重点，可以说是一种把风险交给市场，更有竞争活力的方式。但这种方式导致的问题也是极大的，那就是逐利的商业机构不断提高医疗费用，从服务、产品，再到保费都日益高涨，但医疗的覆盖面和有效性却没有增加。美国的人均医疗投入是其他发达国家的两倍，但在平均寿命、新生儿死亡率、接种率等指标上却低于欧洲发达国家。相比其他国家，美国的医疗价格是天价，为什么商业保险为主的美国虽然在医疗上花了那么多钱，效率却不如其他国家？价格也越炒越贵？

这里很重要的一个原因是商业化背后繁重的行政管理开支。因为美国的商业支付方是多头支付，而不像英国那样，以国家医疗体系NHS为主的支付方式是单一方支付，也就是只有国家。（英国虽然也有商业保险，但作为补充保险出现。）多头支付方—保险公司是营利性机构，追逐利润是天经地义的，市场越大，和支付医疗费用相关的人员开支、理赔运营支付、市场营销、行政支出也纷纷上涨。这和私立医院膨胀是一样的。美国有大约1/3的医疗费用用在了这些行政性支出上，用以维持这些大机构的运营，导致价格越炒越贵。

医院的装备竞赛也是炒高整体服务价格的主要原因。各大医院纷纷把精密仪器、检查设备作为提高医院能力的条件，大肆采购的背后到底给疾病诊断和治疗带来了多大的好处很难简单量化，但无可否认的是这炒高了整体医疗费用，因为医院必须回本。同时，近年来医务工作者的工资也水涨船高，医院之间的装备竞赛除了硬件，还有人才，挖专科医生和名医提升实力抬高了医疗成本，也让行政管理费用变得更加庞大。

同时，奥巴马的《平价法案》要求医院必须使用电子病历，并且对病人的再入院比例等衡量就医效果的指标管控更加严格，而一些小医院无法满足这些要求，比方说小医院无力承受电子病历系统的昂贵费用。这些严格的监管让一些私人小诊所和小医院濒临破产，由于用人成本不断攀升，越来越多独立执业的全科医生开始放弃自主经营，改而加入医院。这一趋势近年来愈加明显，甚至有医生表示，由于越来越多的年轻人怕麻烦不愿自己执业，未来10年独立全科医生可能成为“恐龙”。在这种趋势下，医院如果向中型和大型集中，运营的成本可能会更高。

因此奥巴马医改的关键问题是，如何让病人在这个庞大、以商业主导的支付体系下看得起病？其核心是：控制费用。

通过以价值而非次数来确定赔付金额，医院不能再通过增加诊疗的次数来获取更多的收入，而必须真正以患者为中心来预防和控制病情的发展。这一模式可以有效控制医疗费用的快速增长，真正降低个人的医疗开支。

同时，奥巴马的政策也对医院设置了更多能够体现其医疗价值和效率的指标。比如，病人再入院比例、电子病历使用比例、失误率等指标都被纳入更加重要的考核范围，不满足要求的医院会被罚款。只有在这样严密的监管体系下，才能保证服务的质量和联邦资金的合理使用，而能够体现医疗价值，在更低成本和更好效果下治疗病人的医生和诊所会得到奖励。比方说，位于得克萨斯州的McAllen小镇的13名家庭医生在2013年加入了联邦医保的按价值付费的赔付模式，在2013年，他们就因节约了600万美元的医疗费用而获得了160万美元的奖励。

不仅是联邦政府支付方，商业支付方保险公司同样有动力推动控费。庞大的运营成本加上医疗成本飞涨，保险公司的利润被进一步压缩，要维持良性循环就必须控制费用。而控费最好的办法就是让会员更加健康。为此，保险公司在经历了早期一些短暂的失败案例后，开始转变投资核心：短期降低成本和效果为先。

继美国医疗保险公司安泰旗下的移动医疗平台CarePass失败后，美国保险公司对数字医疗投资的态度日渐谨慎，更看重产品对其主营业务的有用性。最明显的一个转变就是：是否在短期内能体现降低成本的效果。

两年前安泰兴冲冲地推出CarePass，希望通过这个平台让用户把各种可穿戴设备上的数据传上来，并根据自己的健康目标设定健康管理计划。用户同时还可以通过CarePass平台查找疾病信息、预约就诊等。但CarePass只运营了短短两年时间，原因是用户活跃度很低，仅靠预约、查询、信息整合等功能根本无法留住用户。CarePass的例子说明的关键问题是，数字医疗如果不能和线下服务相联系，并直接降低医疗成本，对用户和保险公司（支付方）都很难有吸引力。

保险公司投资数字医疗的动机很明确：产品或服务能否帮助其管理会员的健康风险，从而降低医疗费用。CarePass的例子让保险公司明白了两个问题。

第一个是用户很懒，很少有人会有动力去主动整理自己的健康工具，在没有生病的时候大部分人需要在督促和刺激下才会系统地管理自己的健康。虽然一些慢性病人会需要定期预约、报告查询等功能，但这些功能太容易被复制了，根本没有用户忠诚度，病人随时会迁移，根本无法支撑起一个成熟的平台。

另一个重要问题是，用户经常换保险公司，雇主经常1～2年就更换保险服务商，而数字医疗工具很难在一两年内体现出对成本控制的效果。简单来说，如果坚持每天跑步能让一个人10年后患心脏病的概率降低30%，那是10年后的事情，而且那30%也是不确定的，或者说难以量化的，无法对保险公司短期内的成本造成影响。

保险公司变得越来越实际，对健康者的管理在短期内看不到任何效果，而且健康者的医疗支出本来就很低，而已经得病或者有患病风险的人，占用的医疗成本很大。如果从这部分人下手，控制成本的效果可以较快地体现出来。

保险公司的核心考虑变成两个方面，一个是如何让它们的会员通过更低的价格获得良好的服务，另一个则是如何让生病的人避免重复入院或者去急诊室就诊，因为这两项支出特别庞大。针对这种转变，保险公司对数字医疗的投资重心开始变化，最受保险公司看好的包括两个方面，一个是远程医疗，一个是快速医疗。美国的商业保险公司开始从4个方面切入。

第一是引入更加有效、贴近用户的基础医疗服务。最典型的例子就是远程医疗。已经有多家保险公司开始为远程医疗买单，把远程医疗费用纳入报销范围，因为远程医疗价格比线下医疗低，且方便病人，是效果、成本两佳的手段。除了远程医疗还有一种节约医疗成本的模式是快速诊所。比如几年前商业保险公司Humana以8亿美元收购了当时全美排名前五的连锁快速诊所Concentra，另一家医疗保险公司WellPoint则和LLR Parnters一起投资了芝加哥的连锁快速诊所Physicians Immediate Care。快速诊所可以以较低的成本处理轻症，且连锁布局有助于方便快速看病，是控制医疗支出、提高服务效率的很好手段。

第二是开发出保险公司自己定制的诊所，并采用远程医疗来为周边数个社区服务。比如Iora Health在2014年与保险公司Humana合作在凤凰城和西雅图开设了4家诊所，主要为用户提供基于线下的线上医疗服务。Iora Health的服务不是仅仅依靠一个医生，而是提供一整个团队来为用户服务。整个团队包括医生、护士和健康顾问，提供医疗管理、行为健康和社会服务。由于用户分散在数个社区，这种模式更多地采用远程医疗的手法来控制医疗费用。

第三是提供昂贵的急诊室替代解决方案。急诊解决方案更接近商区并使用远程医疗手段。由于美国急诊的诊疗费用相当高昂，保险公司对这一部分的控费需求相当急切。

第四是通过移动工具帮助用户保持健康或更快恢复健康。比如保险公司布局预防医疗和员工健康管理。United Health 2014年通过其子公司Optum买下了健康社交平台Audax Health。Audax通过健康社交和员工健康项目来管理会员的健康状况，并通过移动端链接各类智能医疗器械，达到管理健康的目的。Humana则买下了雇员健康管理平台Healthrageous，与自己的公司客户健康管理项目HumanaVitality进行了整合。过去保险公司和客户的互动结点通常是在购买保险以及用户生病发生理赔时。但这些互动结点都是被动的，用户有了报销需求才来找保险公司。

而移动医疗改变了这种被动的状况，保险公司通过各种健康管理工具或者社交平台，更贴近用户的健康动向，并有利于向其推送个性化的健康管理办法，比如糖尿病人药品提醒、肥胖者的减肥计划、吸烟者教育等。移动医疗工具成为保险公司增加用户互动以及管理健康的手段，帮助保险公司主动出击，在精准的结点干预健康。这是移动医疗帮助商业支付方进行控费最核心的地方。

支付方的控费行为也推动了雇主和医院的控费。

在美国，雇主的经济利益和其员工医疗支出直接挂钩。假如公司有大量的吸烟员工，或者有很多员工患有糖尿病而导致大量医疗支出，那么第2年公司为员工购买医疗保险的保费就会直接上涨。因此雇主有动力去帮助员工变得更加健康，这不仅是出于提高工作效率的考虑，更是直接为公司的员工福利支出考虑。

因此近年来的趋势是雇主为能够提升员工健康的服务买单。比如Comcast为其员工采购了Doctor-on-demand的远程医疗服务，另外有一些自保公司选择on-site care（在站服务），这主要是指为那些自保的雇主提供雇员的直接门诊医疗服务。这类定制一般主要针对大公司，也有几家小公司联合起来共同定制的，但相对来说大公司还是主要购买者。雇主使用门诊服务可以让员工及早发现疾病并做早期干预，而对于那些慢病患者，在站服务则免去了他们使用外部服务导致的时间的浪费。通过在站服务，雇主还可以更好地降低医疗费用，节省总体开支，并提高员工的工作效率。

而对于医院，支付方的变革对它们的影响很大，获得报销的方式将直接影响到医院的运营模式。美国有严格监管去控制医生和医院的行为，保证其不和产品方（药品、医疗器械）有利益挂钩，这样才能保证它们公正客观地去提供服务。奥巴马的支付改革对医院的服务效率有更高的要求。过去病人出院后如果再入院，算作一个新的人头获得赔付，而现在再入院的比例被纳入价值医疗考量，极高的再入院比例背后可能揭示医院治疗效果不佳或者有过度住院的嫌疑，这些控制手段逼迫医院用最高效的手段去治好病人。

医院选择提高效率且节约成本的手段一个是远程监护，一个是移动健康管理。比如说，美国2008～2013年5年内在整个互联网医疗上投资达到102亿美元，其中47亿美元投向远程问诊和监护。而远程监护是医院提高效率控制成本的一个重要措施。全美领先的诊所梅奥就使用iPad进行住院病人管理，通过移动端帮助护士和医生监控病人的各项体征。梅奥还自行开发帮助病人康复的移动医疗产品，比如说梅奥诊所针对心脏支架术后开发的App，跟踪运动、呼吸等各项指标，研究数据已经表明医生和病人更加确切地知道这些数据能够降低再发病率大约40%。

因此，支付方的变革是带动利益方（雇主）和服务方（医院）改变其对医疗态度的根本原因，正因为雇主的经济利益和员工健康绑定，公司才有动力去干预员工健康。也因为支付方的支付方式变化，对服务方有更高的价值考量，才逼迫服务方使用更有效的治疗方案去控制成本。