第二章　救援医学学科的形成和发展

第一节　世界救援医学发展的历史概况

人类的历史，就是与灾害不断斗争的历史。人类从诞生开始，就不断经历各种各样的灾害。在原始社会，人类受到野兽的袭击和自然灾害的威胁，为了争夺赖以生存的土地和资源，还要经历不同部落之间的战争。在奴隶社会和封建社会，瘟疫、地震、台风、海啸、暴雪、洪涝、火山爆发、战争等灾害，给人类的生产生活造成了严重的影响。随着近代工业化的发展，新型的灾害不断出现，比如核辐射、空难、恐怖袭击等。进入21世纪以来，科技日新月异，经济快速发展，各类灾害事件发生的频率也随之增加。刚刚迈进2020年，人类就经历了新型冠状病毒肺炎全球暴发蔓延、澳大利亚山火持续数月、非洲沙漠蝗灾、巴西特大暴雨侵袭、加拿大特大暴风雪等各类灾害，全球经济受到重创，无数人的生命安全和健康受到威胁。在灾害的面前，人类虽然渺小，但却从未退缩；在与灾害的不懈斗争中，人类越来越强大，科技越来越发达。因为病毒肆虐，我们研制了疫苗；因为地震频发，我们发明了预报仪器；因为灾害不断，我们创立了救援医学。

随着社会的发展和文明的进步，人类应对灾害的能力不断地提高，但并不能完全控制灾害的发生，各类灾害仍然严重影响着人们的生产生活。据统计：全世界每年有数百万人死于各类灾害，受伤人数约为死亡人数的数百倍；灾害导致众多受害者落下终身残疾，由此导致了大量劳动力的减少以及整体医疗费用的增加，每年造成的损失可高达数千亿美元。由于灾害的不断发生，一门新的学科应运而生，这就是救援医学。救援医学的目的就是当出现自然灾害、意外事故等突发事件时，能够及时给予有效的救援，挽救生命，减少伤残，将灾害的影响减少到最低程度。“使灾害不成为灾难”是人类的梦想，是救援医学的使命。

一、现代医学的发展历史

救援医学与医学密切相关，但又不完全属于医学范畴。救援医学体系庞大，是一门综合性学科，不仅涉及自然科学和工程技术领域里的医学、数学、物理学、化学、地质、水文、气候、气象、机械工程、信息通信、物流运输、建筑、消防等，还涵盖了社会、经济、管理、人口、军事、行政、法律、情报等社会科学。救援医学的发展离不开相关学科的进步；尤其是现代医学的不断进步，推动了救援医学的发展。近代医学经历了16—18世纪的奠基，自19世纪开始快速发展；到了20世纪，近代医学与现代科学技术相结合，发展为现代医学。

微生物学的发展经历了漫长曲折的过程。世界上最早报道微生物的人是荷兰人列文虎克。1676年列文虎克制造出了世界上第一架显微镜，并第一次从自然界中观察到了微生物，为微生物学的建立奠定了基础。19世纪下半叶，法国科学家巴斯德首先证明了有机物的发酵是由微生物所引起。巴斯德通过用加热的方法杀灭那些让酒变酸的微生物。自此，微生物学开始成为一门独立学科。至今，“巴氏杀菌法”仍是牛奶、饮料等多种食物的杀菌方法，在食品领域应用广泛。同时期的德国学者科赫发现了霍乱弧菌、结核分枝杆菌及炭疽杆菌等，并改进了培养细菌的方法和细菌染色方法，可将细菌从标本中分离成单一菌落，更利于对细菌的研究。巴斯德还致力于研究狂犬病，他证明了病原体存在于患病动物的唾液及神经系统中，并制成了减毒活疫苗，帮助人们获得了狂犬病的免疫力，促进了免疫学与预防医学的发展。

到了19世纪，药物学逐渐发展起来，科学家们从植物中提取出有效成分，制成了吗啡、奎宁等药物，但是抗感染药物仍未问世，人类对大多数感染性疾病仍无能为力。20世纪抗生素的发明，使得感染性疾病的治疗进入了一个新的时代。1908年德国学者埃尔利希发明了治疗梅毒的砷凡纳明，开创了化学治疗的先河。1928年英国微生物学家弗莱明首先发现了青霉素，它由青霉菌产生，具有抑制金黄色葡萄球菌生长的能力。1935年德国细菌学家多马克成功研制了磺胺药。1941年弗洛里和钱恩实现了对青霉素的分离与纯化，将其真正应用于临床。1944年美国科学家瓦克斯曼通过放线菌发现链霉素，并将其用于治疗结核病。随后新的抗生素不断被制造出来并用于临床，使得感染性疾病的治疗效果有了明显的改善。

18世纪之前，外科发展非常缓慢。随着18世纪解剖学的发展，外科学进入了新的历史阶段，但仍有无数问题阻碍其发展，如疼痛、感染等。随着19世纪麻醉技术、无菌技术的发展，外科学进入飞速发展的阶段。在麻醉药发明以前，外科手术治疗往往意味着难以忍受的疼痛，这也限制了外科学的发展。1799年英国化学家汉弗莱·戴维发现吸入一氧化二氮（笑气）后疼痛有所缓解。1824年德国医生希克曼将笑气用于动物实验中。1844年美国牙医韦尔斯在拔牙手术时使用了笑气。1846年，美国麻省总医院莫顿医生首次使用乙醚成功进行了全身麻醉手术，开启了现代麻醉医学的篇章。

外科学的发展离不开无菌技术的保障。无菌技术在医学中的应用无处不在，其重要性不言而喻。1864年匈牙利医生塞麦尔维斯首先提出在检查产妇前用漂白粉溶液洗手。1867年英国外科医生李斯德意识到要防止空气中的微生物进入人体，率先使用苯酚喷洒手术室，煮沸手术用具，使用纱布覆盖伤口，为消毒和无菌技术奠定了基础。1877年德国医生贝格曼发明了高压蒸汽灭菌法，建立了现代外科学中的无菌技术体系。1889年德国医生弗伯提议手术前进行手臂消毒。1890年美国医生霍尔斯特德建议戴橡胶手套，更加完善了无菌技术。

微生物学的发展、抗感染药物的问世、现代手术技术的进步，体现了现代医学的飞速发展，也为救援医学的发展提供了必不可少的保障。

二、救援医学的起源与发展

救援医学的历史不过短短几十年，但是却发展迅速。灾害救援医学（disaster medicine）的概念最早出现在第二次世界大战中，它是由当时参战的军医创造出来的新词。之后灾害救援医学这个词逐渐出现在医学专业书籍中，但并未受到广泛关注。英文disaster medicine直接翻译应为“灾害医学”或“灾难医学”，但这门学科主要研究的问题是关于发生灾害之后的救援工作以及防灾减灾的措施，以我国的语言习惯，将其翻译为“灾害救援医学”或“救援医学”更为合适。

1976年10月，在德国的美因茨（Mainz），著名的麻醉科及内、外科医生发起并成立了专门研讨急救和灾害救援医学的组织，称为“美因茨俱乐部”（Club of Mainz），自此急救医学与灾害救援医学紧密联系在一起。这个组织的成立旨在促进世界各国应对日常突发事件和重大紧急灾害的院前处理与急诊救治的发展。这标志着灾害救援医学的诞生，也标志着灾害大救援观念的形成。之后这个组织更名为“世界灾害与急救医学学会”（World Association for Disaster and Emergency Medicine，WADEM）。这是国际上第一个研究灾害救援与急救的学会。WADEM的成员由最初只有几个国家，发展到现在遍布55个国家，而且涉及众多学科领域，包括急救医学、护理学、应急管理、军事、心理学、社会学等。联合国将其描述为“国际灾害与应急健康专家的集合”。WADEM将灾难定义为“当地事件的伤亡超过其医疗资源承受范围”。WADEM的使命包括：促进学术研究为基础的教育培训；通过全球网络和出版物为各成员解答问题及交换信息；发展和维持循证的急诊与灾难卫生保健，并为其整合及实施提供引领；整合所收集的数据，提供灾难评定标准、评估研究及评估方法；鼓励在科技出版物及国际会议上发表或提出循证的研究成果。

美国匹兹堡大学国际心肺复苏研究中心的彼得沙法教授是当代急救医学的泰斗，他于1995年将研究中心更名为“国际心肺复苏与灾害医学研究中心”，将研究重点转向了灾害救援医学。随着时代的发展，全世界逐渐将目光投向了灾害救援医学。各国开始重视救援医学的发展，组织建立救援医学学会进行相关学术研究。

显然，救援医学仅仅依靠临床医生是远远不够的，它需要多个部门、多个学科的参与。国际性的学术会议也由以前的以医生为主体，转为有更多的社会公共部门（如消防、救援机构、城市建筑、保险行业等）人士参加。自1979年开始，WADEM在世界各地每2年举办一次学术会议，是国际最高规格的灾害救援与急救医学学术会议，旨在加强各国研究者在灾害救援和急救领域方面的交流与合作。最近的一次会议是在2019年5月，由WADEM和昆士兰科技大学（Queensland University of Technology）共同主办的第21届“世界灾害与急救医学大会”，在澳大利亚第三大城市布里斯班市召开。大会的主题是“未来”，包括对未来灾害与风险的理解、未来社区的作用与建设蓝图、未来的技术及未来的合作等。来自世界50多个国家和地区的卫生保健及应急管理各领域的近800名专家参加了大会。大会设知名专家演讲以及一系列互动性的创新分论坛，旨在最大限度地为与会者提供经验交流机会，共同为促进防灾减灾事业和灾害医学的发展做出贡献。

三、联合国参与协调灾害救援

（一）联合国人道主义事务协调办公室

在重大灾害发生时，单个国家的应对能力往往有限，这就需要世界各国联合起来对抗灾害，而联合国在其中发挥了重要的作用。1971年，联合国大会设立救灾协调专员（disaster relief coordinator）一职，并在日内瓦成立了联合国救灾协调专员办公室。1987年12月，第42届联合国大会通过了第169号决议，决定把20世纪的最后10年命名为“国际减轻自然灾害十年”，其宗旨是：通过一致的国际行动，以减轻由于自然灾害，如地震、风暴（热旋风、飓风、龙卷风、台风）、海啸、洪水、滑坡、火山喷发、自然大火，以及其他自然因素如蝗虫等病虫害所带来的生命和财产损失，尤其是带给发展中国家的人民带来的生命损失和财产破坏，以及由此引起的社会和经济的停顿。1989年12月，第44届联合国大会通过了《国际减轻自然灾害十年国际行动纲领》。包括我国政府在内的全球各国政府、社团和民众积极响应并参与这一行动。但是10年之后，全球灾害有增无减，形势依然严峻，各国政府认识到减灾必须作为长期的任务，减灾对于可持续发展有着重要的意义。

1991年12月，联合国大会通过了46/182号决议，旨在加强联合国应对紧急状况和自然灾害的人道主义救援的协调能力，加强联合国采取人道主义行动的有效性。将应急救灾协调员（emergency relief coordinator，ERC）作为联络员，专门负责人道主义紧急事务，设立了机构间常务委员会。1992年，联合国设立了人道主义事务部（Department of Humanitarian Affairs，DHA）。1998年，联合国人道主义事务部被改组为人道主义事务协调办公室（Office for the Coordination of Humanitarian Affairs，OCHA），它的权责得到扩充，加入了对人道主义应对、发展和诉求的协调功能。应急救灾协调员负责领导OCHA的工作，一般由联合国副秘书长担任。OCHA与各个政府部门、政府间机构、非政府组织合作，以确保各个部门能在协调一致的框架内更有效地发挥其作用。OCHA的宗旨是协调联合国在人道主义危机方面的援助，动员和协调国际社会的共同努力，特别是联合国机构，以协调统一的、及时的行动来满足那些置身于痛苦中的人们和灾害中物质被破坏以及紧急状况的需要。其主要职能如下：消除由灾害或冲突引起的人类困苦；推进备灾和减灾工作；为受灾人群提供及时、有效的国际援助；确保受灾害或冲突影响的人群找到应对挑战的可持续渠道；宣扬人道主义权利。

2000年10月11日，时任联合国秘书长安南先生说：“我们的世界比任何时候更容易受到灾害的伤害。灾害造成死亡的人数在不断加大，灾害的经济损失也迅猛地增长。”他还对“减灾”作了进一步的诠释：“减灾十年”最初针对的是“自然灾害”，但专家们很快把“减灾”扩展至多种灾害，这是十分正确的。“减灾十年”的另一个意义就是提出了灾害预防文化，即在灾害发生之前未雨绸缪，不要等灾害造成损失之后才去弥补。

2002年12月16日联合国大会通过的关于“加强国际城市搜索和救援援助的效力和协调”57/150号决议是全球灾害救援工作的纲领性文件和依据。OCHA与国际搜救咨询团（International Searchand Rescue Advisory Group，INSARAG）管理国际救援队伍的规范化建设与任务执行。联合国建立了基于因特网的全球灾害预警与协调平台（Global Disaster Alert and Coordination System，GDACS），通过现场的指挥中心（On-Site Operations Coordinating Centre，OSOCC）与网络上的虚拟指挥中心（Virtual OSOCC）相辅相成，调度国际救援队伍。

INSARAG成立于1991年，由参与了1985年墨西哥地震和1988年亚美尼亚地震联合行动的专业国际城市搜救队（Urban Search and Rescue Team，USAR）联合发起。INSARAG是一个由灾害管理人员、政府官员、非政府组织和USAR队员组成的政府间人道主义援助机构，在联合国框架下运作，其被赋予的使命也有助于国际减灾战略的贯彻实施。OCHA与INSARAG倡导的USAR是融合搜索、营救与医疗于一体，即把医学急救技术与工程脱险技术高度融合的一支新型队伍，并具备快速反应、自我保障、独立生存等特点，特别适合地震现场救援需求，因此迅速得到全球推广。INSARAG根据各成员国的经验和教训，反复修订INSARAG指南，以指导各国救援队伍建设，并通过国际救援队伍分级测评与每隔5年的复测，保证救援队伍技能熟练和能力不减。评估过程包含核对行政审查记录、许可证、培训记录、过去救援任务表现和36h团队野外实操。目前全球有90多支队伍加入了INSARAG大家庭。

2005年，联合国进行了一系列人道主义改革，确保更好地发挥国际人道主义应急体系的预见性、责任与合作关系。从2009年开始，联合国大会将每年的8月19日设为“世界人道主义日”，通过这种方式在全球范围内提高公众对人道主义援助行动的理解与认知。

（二）世界卫生组织主导的灾害救援协调

世界卫生组织（World Health Organization，WHO）是联合国下属的专门机构，是国际上最大的政府间卫生组织，总部设于瑞士日内瓦。它的宗旨是使全世界人民获得更高水平的健康。世界卫生组织一直重视灾害救援工作，灾害给众多受灾者带来身体上和心理上的创伤，为此世界卫生组织采取了多种措施。

1989年在斯德哥尔摩，世界卫生组织举办了“第一届世界预防事故和伤害会议”，来自50个国家的500多名代表在会议上一致通过了《安全社区宣言》。该宣言指出：任何人都享有健康和安全的权利，这是人的基本权利之一。这也是世界卫生组织推进全人类健康及全球预防意外和伤害计划的基本原则。世界卫生组织在1993年4月7日“世界卫生日”所发表的文告中指出：长期以来，人们对在家中、路上或工作场所可能遇到的危险认识不足，未能形成公众舆论；但是，一个新的流行病学模式正在出现，意外事故和肉体伤害行为常常对受害者个人及其家庭造成灾害性后果。这是世界卫生组织对日常生活中我们面对的突发事件的特别提示，以提高大家的防护意识。

另外，世界政治形势严峻，贫富差距不断扩大，反社会行为和恐怖袭击也在增多，如：1995年4月19日，美国俄克拉何马州政府大楼的爆炸事件，造成168人死亡；2001年9月11日，美国受到重大恐怖袭击，造成数千人死亡，震惊世界；2004年3月11日，西班牙发生了旅客列车连环爆炸案，导致200多人被炸死，1 500多人被炸伤。

进入21世纪，天灾人祸并没有因为文明的进步而减少。随着现代化进程的加快，人与人交往愈加频繁，交通运输日趋繁忙，各种交通意外伤害急剧增加，威胁着人们的生命安全和健康。全球每天约有十几万人受到交通事故伤害，造成数以千计的人死亡，数万人残疾，无数家庭破裂，造成难以估量的后果。2004年，世界卫生组织在“世界卫生日”的主题是“道路交通安全”，这是第一个以交通安全为主题的世界卫生日，旨在提高全社会全人类对交通安全的认识。

为了在灾害发生后更有效地进行医学救援，世界卫生组织在2005年成立了全球健康集群（Global Health Cluster）。它是联合国机构间常设委员会（Inter-Agency Standing Committee，IASC）集群系统的一部分，是通过建立伙伴关系开展灾害医学救援的多国家、多部门、多组织的协调平台。它的具体工作是：①提供专业医学知识；②通过培训提高各国卫生部门协调员和其他卫生部门工作人员的能力；③收集和传播合理的灾害救援信息，以指导各国家或组织的医学救援活动；④确定和解决技术、知识方面的差距，形成国际灾难医学救援指南，以确保卫生应对措施遵循全球最佳做法和标准；⑤促进和倡导人道主义卫生行动在全球舞台上的重要性，以确保全球健康集群获得所需的政治和财政支持。全球健康集群有700多个合作伙伴，受灾国如果需要医学救援，全球健康集群在世界卫生组织牵头下，协调多个合作伙伴，共同完成国际灾害医学救援任务。WHO参与现场协调指挥了多次重大国际灾害后的国际医疗救援行动，如2010年的巴基斯坦洪灾、2013年的菲律宾“海燕”台风救援行动等。

灾害一旦发生，具有人道主义精神的各国医疗队便前往受灾国进行救助。2010年海地地震发生时，参与救援的外国医疗队多达44支，分别来自18个中、高收入水平国家。在救援过程中暴露出一些问题：有的队伍不与当地政府或国际组织联系；有的救援经验不足；有的医疗服务标准不够专业；有的只注重创伤救治而忽视当地的医疗需求。由此可见，国际医疗救援需要更规范化的引导。2013年WHO颁布了外国医疗队（Foreign Medical Team，FMT）注册及协调的指导文件——《突发性灾害情况下外国医疗队的分级和最低标准》，通过规范队伍注册、分级测评、统一行动，加强队伍规范化建设，以确保参与国际救援的队伍安全和高效。后FMT改名为应急医疗队（Emergency Medical Team，EMT）。2015年初全球应急医疗队的登记与认证工作正式启动，旨在对国际医疗队预先进行资格核准和登记，确保在应对大规模突发事件时紧急救援的有序性和有效性。中国国际应急医疗队和俄罗斯的两支应急医疗队伍成为2016年首批获得注册的三支队伍。在2016年的厄瓜多尔地震救援中，WHO首次按EMT标准指南对国际应急医疗队进行了分级管理与调度部署。

四、其他与救援医学有关的机构

1984年，国际人道救援医学学会（International Asociation for Humanitarian Medicine，IAHM）成立。该学会是一个非政府合作、非营利性组织，坚持人道主义精神，主要工作是：为发展中国家患者提供专业医院援助；为发展中国家提供专业灾难援助；为发展中国家提供卫生保健和辅助卫生保健人员培训；培训派往发展中国家进行紧急健康援助的卫生保健人员及辅助卫生保健人员。

国际红十字与红新月运动的灾害救援实践早于OCHA与WHO，并致力于灾害中的医疗救援与人道主义援助，推广基于社区急救服务的体系建设，出台系列急救医疗技术培训与操作标准。目前国际红十字会已成为WHO的团体会员，愿意遵守WHO的共同章程与纲领，在国际层面与WHO共同开展人道主义救援行动。

不同国家和地区的气候、地质情况等不同，发生的主要灾害也不同，如：沿海国家易发生海啸；非洲大陆易发生旱灾、蝗灾；处于地震断裂带的国家易发生地震；火山周围国家容易发生火山喷发。不同国家和地区的救灾能力不同，主要和各自的经济发展、政治体制有关。救援医学经历了40多年的发展实践，经历了从最早的单灾种救援发展到多灾种救援，从某个国家独立救援体系发展为多国联合一体化救援体系。现在全世界各领域专家已认识到，救援医学早已逾越了医学范畴，与自然科学、社会科学等多领域关联紧密。