病例2 重症肺炎实施体外膜氧合相关血小板减少

导读

中年女性，肺部感染后继发感染性休克及呼吸衰竭。行V-V体外膜氧合（vein-vein extra corporeal membrane oxygenation，V-V ECMO）后出现血小板进行性下降。在积极抗感染治疗的同时，联合重组人血小板生成素（recombinant human thrombopoietin，rhTPO），在ECMO治疗期间，血小板计数稳定上升并稳定在较高水平。患者呼吸力学指标改善后，从ECMO撤机，血小板计数恢复至正常范围。

病例简介

患者，女，57岁，因“发热7天、呼吸困难3天”于2019年1月10日入院。患者于7天前无明显诱因出现发热，体温最高达40℃，伴畏寒、寒战、腹泻、恶心、呕吐。腹泻每日3次～4次，为水样稀便。于外院予以输液治疗，效果差。5天前患者出现咳嗽、咳黄色痰，痰量多，遂就诊于当地医院，行胸部计算机断层扫描（computed tomography，CT）示左肺上叶后段大片状高密度影。给予抗病毒等治疗后，腹泻好转，胸闷、憋气加重。3天前患者出现呼吸困难，给予气管插管接呼吸机辅助呼吸后转入重症监护病房（intensive care unit，ICU），呼吸窘迫逐渐加重，查血气分析示氧合指数为40mmHg，血常规结果示白细胞计数8.4×109/L，中性粒细胞计数绝对值7.45×109/L，血小板计数159×109/L；行胸部的X片检查示双肺弥漫性渗出。经我院ICU的ECMO团队会诊，在外院就地行V-V ECMO后转入我院进一步治疗。

入院查体示体温37.7℃，血压130/94mmHg。患者处于镇静状态，行经口气管插管接呼吸机辅助呼吸。颈部对称无畸形，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音。心前区无隆起，心率123次/min，心音可，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部触软，无腹肌紧张；血常规结果示白细胞计数7.2×109/L，中性粒细胞计数绝对值6.63×109/L，血小板计数72×109/L；血气分析结果示pH 7.21，PCO₂ 58mmHg，PO₂ 38mmHg，HCO₃- 20.3mmol/L。诊断为“1．社区获得性肺炎（重症），病毒性肺炎？ARDS重度；2．感染性休克”。

治疗过程

使用呼吸机辅助通气，行V-V ECMO。

使用美罗培南、利奈唑胺、奥司他韦、更昔洛韦、伏立康唑进行抗感染治疗。

给予镇静镇痛以降低病人整体氧耗，并保证机械通气及ECMO治疗。

床旁超声波检查示右侧胸腔积液，实施胸腔穿刺引流术，引流出淡黄色胸腔积液1 000ml。

患者尿量少，为保证出入量平衡，给予床旁血液滤过治疗。

2019年1月12日，血小板计数47×109/L，并呈下降趋势，血小板计数最低17×109/L，输注血小板1个治疗量，给予重组人血小板生成素皮下注射300IU/（kg·d）。停用利奈唑胺，更换为替考拉宁。患者血小板计数逐渐回升至80×109/L并稳定。

2019年1月20日，患者胸部X片示肺部渗出明显减少，血气分析结果满意，呼吸力学监测示肺顺应性改善，行ECMO支持10天后撤机。复查血常规，血小板水平升至正常。

2019年1月24日，行气管切开术，复查胸部CT示双肺炎症并间质性改变，较前片有所好转。

2019年1月28日，脱离呼吸机，脱机后患者一般状况平稳。

2019年2月6日，给予拔除气管套管，患者治愈出院。

临床思维与体会

患者在外院即出现重症肺炎、感染性休克。行V-V ECMO后出现血小板减少。分析血小板减少的原因可能有：①感染；②肝素诱导血小板减少；③药物相关血小板减少（利奈唑胺、质子泵抑制剂等）；④ECMO。因此，在积极抗感染治疗的基础上，联合促血小板生成药物，同时避免应用可能导致血小板减少的药物。rhTPO具有和内源性血小板生成素（TPO）相似的药理作用，可以刺激巨核细胞生长及分化，对巨核细胞生长的各阶段均有刺激作用，包括前体细胞的增殖和多倍体巨核细胞的发育和成熟，可提高血小板数量，有助于在ECMO期间维持血小板计数。

专家点评

ECMO又称体外生命支持，作为一种可经皮置入的机械循环辅助技术，可同时提供双心室联合呼吸辅助，近年来开始应用于常规生命支持无效的各种急性循环和/或呼吸衰竭。ECMO转流期间血小板易黏附于硅胶膜和管道表面，血小板与人造表面的黏附引起血小板的激活，底物的释放会引起更多的血小板激活。同时凝血系统激活产生的血栓是一种血小板激动剂，进一步促进血小板的激活。血小板不断消耗而数量减少。另外，非生物血流切应力会造成血细胞的机械性破坏，包括对血小板的损伤。行ECMO过程中，由于体位膜肺氧合的需要一般吸入氧的浓度较高，从而导致氧化应激反应，此反应产生的过氧化硝酸盐和过氧化氢等物质可造成血小板的激活和损害。以上这些因素导致血小板的持续破坏和消耗，因而ECMO对血小板的影响较大。为避免ECMO期间患者发生出血并发症，需要将血小板维持在正常水平或接近正常水平。国内外指南建议行ECMO期间，维持血小板计数高于50×109/L。对出现血小板水平下降的患者，要积极给予促血小板生成治疗，必要时可输注血小板。rhTPO可以明显减少血小板输注的次数及数量，是目前血制品短缺情况下必要的积极的补充措施。

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(李远）