第二节　老年综合评估内容

完整的老年综合评估内容涵盖一般情况、躯体功能状态、营养不良、认知功能、谵妄、老年抑郁、老年衰弱、肌少症、疼痛、共病、多重用药、睡眠状态、视力障碍、听力障碍、口腔问题、尿失禁、压力性损伤、社会支持和居家环境问题等。

一、一般情况

包括老年人性别、年龄、婚姻状况、身高、体重、吸烟、饮酒、文化程度、职业状况、业余爱好、是否空巢等。

二、躯体功能状态

包含日常生活活动能力、平衡和步态、跌倒风险的评估。

（一）日常生活活动能力评估

日常生活活动（activities of daily living，ADL）指老年人在生活中自己照料自己的行为能力，包括自我护理（如吃饭、穿衣、洗澡、修饰）、工作、操持家务及休闲活动。

ADL分两种类型：①基本日常生活活动能力（basic activities of daily living，BADL），指老年人自我料理生活的能力，与坐、站、行走等身体活动有关，即进行衣、食、住、行、个人卫生等方面的基本动作和技巧和能力；②工具性日常生活活动能力（instrumental activities of daily living，IADL），与智力、使用工具或与社会活动能力有关，如老年人打电话、购物、做饭、洗衣、服药、理财、使用交通工具、处理突发事件的能力，以及其在社区内的休闲活动等，大多情况需借助或大或小的工具。

筛查老年人BADL和IADL的常见方法是用量表评估。老人日常生活自理能力部分或完全缺失称为失能，依据ADL得分分为轻度、中度、重度和完全失能。

1.BADL评估

评估内容包括自理活动（进食、梳妆、洗漱、洗澡、如厕、穿衣）和功能活动（翻身、从床上坐起、转移、行走、驱动轮椅、上下楼梯）两方面。可通过直接观察老年人进行动作的能力，或间接通过询问的方式进行了解和评估。目前常用的评定BADL方法包括Barthel指数、Katz指数、PULSES评定、修订的Kenny自理评定等。

Barthel指数临床应用最广、研究最多、信度最高，通过对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走及上楼梯10项日常活动的独立程度打分的方法来区分功能等级，总分100分。60分以上基本独立，41～60分需要帮助，20～40分需要很大帮助，20分以下完全依赖帮助。我国改良的Barthel指数（modified Barthel index，MBI）量表用于测定老年人的日常生活能力并分级，可作为测评严重程度的定量标准。

2.IADL评估

常用有功能活动问卷（functional activities questionnaire，FAQ）、快速残疾评定量表（rapid disability rating scale，RDRS）、功能独立评定（functional independence mearsure，FIM）、Lawton IADL指数等。

Lawton IADL包括打电话、购物、准备饭菜、做家务、洗衣服、使用交通工具、服用药物、处理简单的经济问题8个项目。

（二）平衡和步态

1.老年人平衡功能障碍

平衡能力（balance ability）指身体受到来自前庭器官、躯体感觉及视觉等各方面刺激，随时纠正身体的偏移以稳定平衡的能力。平衡功能是人们运动能力、日常生活能力、生活质量等的重要影响因素。失去平衡能力常影响人的整体功能，导致跌倒发生，可造成严重并发症。

老年人平衡功能障碍指随年龄的增长或疾病、外伤等原因，造成与姿势控制有关的前庭、视觉、躯体感觉、躯体运动等系统受损，从而影响人体自动调整并维持姿势的能力。

2.老年人平衡功能障碍评估

目前尚缺少统一标准。一般可通过步态观察法、量表评估法、实验室仪器设备评定，明确有无平衡功能问题。

平衡功能障碍初筛常用的评估方法量表有计时起立-行走测试法（timed up and go test，TUGT）、Berg平衡量表、Brunel平衡量表、动态步态指数、Tinetti量表（tinetti assessment tool）等。

Tinetti量表包括平衡与步态测试，可用来测定可疑有平衡功能障碍的老年人的平衡能力、步行质量、行动能力，定量其严重程度。两者分数和>24分，无跌倒风险；19～24分，有跌倒风险；<19分有跌倒高风险。

（三）跌倒

跌倒（fall）是指在任何场所，任何情况下，非预期性地跌坐或滑坐于地面，包括因肢体无力或扶持不住而不得不缓缓坐于地面。平衡功能障碍最常见表现为跌倒。跌倒是我国伤害死亡的第四位原因，而在65岁以上的老年人中则为首位。

Morse跌倒评估量表是一个专门用于评估住院老年患者跌倒风险的量表。它由6个条目组成，总分为125分，得分越高表示跌倒风险越大。

三、营养不良

营养不良（malnutrition）包括营养素的缺乏或过剩。多是机体需要与营养摄入不平衡，蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素及微量元素等营养素缺乏或过剩，对机体功能乃至临床结局发生不良的影响。老年人营养不良是影响老年患者结局的主要负面因素之一。

营养不良临床上一般分3种不同类型：成人消瘦型营养不良，低蛋白血症型营养不良（又称水肿型或恶性营养不良），混合型营养不良（又称蛋白质能量缺乏型营养不良）。

营养不良传统评估方法包括膳食调查法、人体测量学方法及实验室测量法。目前使用较多评估方法包括主观全面评定量表、营养风险筛查（nutritional risk screen，NRS 2002）、微型营养评定法（mini nutritional assessment-short form，MNA-SF）等工具。

营养风险筛查（NRS 2002）由丹麦肠外肠内营养学会于2003年发表，包括四方面评估内容，即人体测量、近期体重变化、膳食摄入情况和疾病严重程度。总评分计算方法为3项评分相加，即疾病严重程度评分+营养状态受损评分+年龄评分。其中年龄超过70岁者总分加1分（即年龄调整后总分值），总分≥3分有营养不良风险；总分值<3分，暂不予临床营养支持。每周复查营养风险筛查。NRS 2002是欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）推荐使用的住院患者营养风险筛查方法。2008年《中华医学会肠内肠外营养学分会肠外肠内营养临床指南》推荐NRS 2002作为住院患者营养风险筛查的工具，认为同样适用于老年住院患者，以期指导临床营养支持。

微型营养评定法（MNA-SF）是一种评价老年人营养状况的简单快速方法，涵盖近期饮食变化、体重变化、活动情况等多个方面。其由2001年Rubenstein简化MNA所得，发表于1999年，是根据老年人设计的一种评估方法，专门用于老年人营养状况的评价。适用于65岁以上老年患者及社区人群。内容包括营养筛查与营养评估2方面。MNA-SF作为MNA的初筛试验，方便快捷，医院与社区均可使用。2009年欧洲肠外肠内营养学会推荐的专业人员询问MNA-SF，应根据病史、体重、精神心理状况等6个问题评估患者是否有营养不良或其风险，适用于各种患者。MNA-SF得分标准为正常营养状况（12～14分）、有营养不良风险（8～11分）、营养不良（0～7分），低于7分具有营养不良，应给予临床干预。

四、认知功能

认知（cognition）是个体认识和理解事物的过程。认知功能（cognitive function）由学习推理、记忆、计算、语言理解和表达、定向力、视空间、抽象概括、分析、思维、执行能力等组成。认知功能障碍指各种原因导致的认知功能损害，按照程度从轻度认知功能损害到痴呆不等。

轻度认知功能障碍（mild cognitive impairment，MCI）指有记忆障碍和/或轻度认知损害，但对不影响日常生活、社会功能，尚未达到痴呆的程度，是介于正常衰老和轻度痴呆之间的一种状态，分为遗忘型MCI和非遗忘型MCI。遗忘型MCI包括单纯记忆损害和记忆伴其他认知功能损害两种，是阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）的前期；非遗忘型MCI为记忆力保留，存在单个或多个非记忆认知域损害，可能是多种痴呆的前期表现。

痴呆（dementia）是以认知功能损害为核心症状的，进行性、获得性智能损害的一种综合征，它可以出现思维、学习、记忆、定向、理解、表达、判断、计算、视空间等问题，也可伴随精神和运动功能症状，影响社会职业功能或日常生活能力，其中AD、血管性痴呆和混合性痴呆是临床最常见、发病率最高的痴呆类型。

认知功能的评估量表众多，大体分为筛查量表（如简易智能精神状态量表、Mini-cog、蒙特利尔认知评估量表等）、总体认知功能评定表（如韦氏智力量表、阿尔茨海默病评估量表等）和针对某一认知域的专项检测等。简易智能精神状态量表（mini-mental state examination，MMSE）评估的内容包括定向力、记忆力（即刻回忆和延迟回忆）、注意力和计算力、语言能力（命名、复述、阅读、书写、理解）、视空间能力。该量表共有10题，总分30分。Mini-cog是另一个比较通用的简易认知功能评估量表。

五、谵妄

谵妄（delirium）是一种急性发作的神经精神症候群，又称为急性脑综合征。65岁或65岁以上老年患者尤为多见。谵妄是一种由多种因素引起的急性的可逆性的脑器质性疾病综合征，临床上以急性意识障碍为基本特征，合并意识、注意力、认知、精神运动性行为及情感障碍，是常见的、可危及患者生命的临床综合征。

美国精神病协会指南建议采用意识障碍评估法（confusion assessment method，CAM）进行谵妄检测。

六、老年抑郁

老年抑郁症（geriatric depression）通常包括从青壮年期发病延续而来的或老年期初次发病的抑郁症。它可以由各种原因引起，表现为显著而持久的心境低落，从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵；部分病例有明显的焦虑和运动性激越；严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。多数病例有反复发作的倾向，每次发作大多数可以缓解，部分可有残留症状或转为慢性。

老年人抑郁症的临床表现与年轻人无明显区别，但有些临床症状较为突出，如高达30%老年抑郁患者有严重的精神运动迟滞或激越；70%的患者存在一定程度的认知功能损害；老年人抑郁核心症状不明显，反而因为各式各样的躯体症状、疑病症状和焦虑症状等就诊。当老年人表现出上述症状，特别是伴有异常疾病行为时，就需要特别警惕罹患抑郁症的可能。

有学者将慢性疼痛者、慢性内科疾病（如糖尿病、心血管病、胃肠疾病）患者、存在难以解释躯体症状的患者、反复求医者、近期有心理社会应激者归为抑郁症高危人群。在临床诊疗实践中，如遇到具有抑郁症高危因素的老年人，临床医师可以用以下4个问题筛查老年抑郁：①你对自己现在的生活满意吗？②你感到生活空虚吗？③你担心会有什么不好的事情发生吗？④你是否总是开心不起来？如果满足上述4个问题中两项，则需进一步作详细的临床评估，尤其是精神检查，必要时建议到专科进一步诊治。

量表评估在筛查或评估老年抑郁症状的严重程度中也起着非常重要的作用。目前国内外应用较多的量表主要有老年抑郁量表（geriatric depression scale，GDS）等，专家建议采用简版老年抑郁量表（the 15-item geriatric depression scale，GDS-15）进行抑郁评估。

GDS-15以15个条目代表了老年抑郁的核心，包括情绪低落、兴趣下降、退缩、痛苦的想法，对过去、现在及将来的消极评价。每个条目都是一句话，要求受试者以“是”或“否”回答。其中1、5、7、11、13为反向计分，即回答“否”计1分，其余条目均是正向计分，回答“是”计1分。0～5分：无抑郁；6～9分：轻度抑郁；≥10分：重度抑郁。也可以通过GDS-4或GDS-5来简单筛查有无抑郁。

七、老年衰弱

衰弱（frailty）是老年综合征之一，指老年人生理储备能力降低和多个系统功能失调导致的一种症状。当老年人受到外界某个打击之后，身体的应激能力明显下降，出现一系列不良事件，如残障、跌倒、住院、死亡等。衰弱的老人会出现有无意识或不自觉的体重下降、疲劳、握力减低、行走速度减慢、身体活动能力降低等。

目前国内外无衰弱统一诊断标准。国际上较通用是美国Fried诊断标准和加拿大的Rockwood衰弱指数标准。国内目前采用FRAIL标准和临床衰弱分级，详见第二篇第十章。各量表评分标准如下。

Fried标准：

0分为无衰弱；1～2分为衰弱前期；3分及以上为衰弱。

FRAIL标准：

0分为无衰弱；1～2分为衰弱前期；3～5分为衰弱。

临床衰弱分级；

1～3级为健康和比较健康；4级为衰弱前期；5级为轻度衰弱；6级为中度衰弱；7级为严重衰弱；8级为非常严重衰弱；9级为终末期。

八、肌少症

肌少症（sarcopenia）是老年人伴随年龄增长，骨骼肌肌量减少、肌力下降和骨骼肌功能减退，从而导致机体功能和生活质量下降，如肌力下降、易疲劳、代谢紊乱、骨折等，也有称骨骼肌衰老症。肌少症在中老年中很常见，流行率随年龄而增大。

肌少症诊断标准来源于2010年欧洲肌少症工作组专家共识和2014年亚洲肌少症工作组专家共识推荐。2014年亚洲肌少症工作组专家共识推荐将握力和步速同步推荐为肌少症初筛工具，并根据亚洲人种、体能的不同，确定了不同界值。

2018年欧洲肌少症工作组再次召开会议，修正了肌少症的诊断标准。新的欧洲共识强调：低肌力是肌少症诊断的首要参数，肌力是目前衡量肌少症的最可靠的指标。当肌力低下同时合并有肌肉数量或质量低下时，才诊断为肌少症。当肌力低下、肌肉数量或质量低下及身体功能低下均存在时，则为严重肌少症。

九、疼痛

疼痛（pain）是一种与组织损伤或潜在损伤相关的、不愉快的主观感觉和情感体验。

老年人疼痛分急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛是疾病的一个急性症状。慢性疼痛定义为持续1个月以上的疼痛（既往定义为3个月或半年的疼痛），可引起情绪和心理紊乱，严重影响患者的生活质量。慢性疼痛普遍存在于老年人群中，也是老年人一项重大健康问题。

老年人疼痛评估方法有视觉模拟评分（VAS）、数字评定量表（NRS）、词语描述量表（VDS）、McGill疼痛问卷表等。

NRS适用于需要对疼痛强度及强度变化进行评定的老年人，不适用于对感知直线和准确标定能力差或对描述理解力差的老年人，它要求患者从0至10中选择代表他们感受疼痛的数字，0为无痛，10为最痛，无法忍受。

十、共病

老年共病（geriatric multimorbidity）指老年人同时存在2种及以上慢性疾病。可采用老年累积疾病评估量表对各系统疾病的类型和级别进行评估（详见本篇第五章）。

十一、多重用药

多重用药的诊断标准目前尚未达成共识，目前按照美国标准，老年人应用比临床需要更多的药物或药物方案中含有≥1种潜在不恰当用药，强调临床无适应证，不需要/不必要药物为多重用药。欧洲强调用药数目，老人每日用药数目≥5种为多重用药。对使用多种药物的老年人，应详细询问并记录每种药品（处方药、非处方药、中成药和营养补充剂等）的名称、使用剂量、途径、频率和用药时长。

十二、睡眠状态

老年人增龄会导致睡眠结构发生明显的变化，具体表现为睡眠浅、深睡眠减少、睡眠呈片段化及睡眠维持能力下降等。老年人睡眠障碍临床类型表现多样，其中以失眠、睡眠呼吸暂停综合征、不宁腿综合征及周期性肢体运动障碍最为常见。老年人失眠表现为入睡困难（入睡时间超30min）、睡眠维持障碍（整夜觉醒次数≥2次）、早醒、睡眠质量下降和总睡眠时间减少（通常少于6h），同时伴有日间功能障碍。

由于老年人夜间入睡困难、夜间易醒、早醒，长期应用镇静催眠药，白天极度疲乏、嗜睡，使其更容易出现焦虑或抑郁情绪、认知功能下降，增加跌倒风险，甚至增加死亡风险，因此睡眠障碍的评估尤显重要。

老年人睡眠障碍的评估方法主要包括临床评估、量表评估和客观评估等。临床评估包括具体的失眠表现形式、作息规律、与睡眠相关的症状及失眠对日间功能的影响、用药史和可能存在的物质依赖情况，进行体格检查和精神心理状态评估等。量表评估包括匹兹堡睡眠质量指数量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）、阿森斯失眠量表（Athens insomnia scale，AIS）、老年抑郁量表（GDS）等。PSQI是由美国匹茨堡大学医学中心精神科睡眠和生物节律研究中心专家于1989年编制。主要用于评定被试者最近1个月的主观睡眠质量。适用于睡眠障碍患者、精神障碍患者的睡眠质量评价、疗效观察、一般人群睡眠质量的调查研究，以及睡眠质量与心身健康相关性研究的评定工具。它包括主观睡眠质量、睡眠潜伏期、睡眠持续性、习惯性睡眠效率、睡眠紊乱、使用睡眠药物、白天功能紊乱等七方面，总分范围为0～21分，得分越高，表示睡眠质量越差。PSQI≥7分，AIS≥4分为睡眠障碍。

十三、视力障碍

视力障碍（visual impairment）一般指中心视力，轻则视力减退，重则视力丧失。根据发病进程分为急性视力障碍和慢性视力障碍。

常见的老年视力障碍有老年白内障、老年黄斑变性、老年屈光不正（老花眼）等。老年人由于各种原因导致单眼或双眼视力低下或视野缩小，影响日常生活和社会参与度。

老年视力障碍可以通过询问老年人从事日常活动（看电视、看书、开车）是否因视力不佳而受影响，或可以通过shellen视力表检查进行初步判定。

十四、听力障碍

听力障碍（hearing impairment）是由于各种原因导致双耳听力丧失或听觉障碍而听不到或听不清周围的声音。

老年听力障碍又称老年性耳聋或年龄相关性听力损失（presbycusis or age-related hearing loss），指双耳对称性感音神经性听力损失，没有重振或呈不全重振，不能清晰辨别言语。

听力障碍的老年人会不同程度影响购物、外出步行、打电话等日常生活自理能力，会影响社会参与度、人际交流等和情绪等。

老年听力障碍可以通过老年听力筛查量表、测听力等方式确诊。

听力障碍初步判定：可通过在患者侧方距离耳15～30cm处轻声说话，或用听力测量仪测定在40dB，1 000～2 000Hz时的听力。

十五、口腔问题

增龄会导致老年人口腔组织器官逐渐退化，表现为一系列口腔问题，如牙根面龋、楔状缺损、牙周炎、口腔黏膜病、牙列缺损、缺失等病症。

口腔问题的诊断，除口腔专科常规检查确诊以外，还可通过口腔健康相关生活质量（oral health related quality of life，OHRQOL）对口腔疾病对患者的身体、心理和社会功能进行综合评估。通过询问老人有无义齿，几颗义齿，义齿是不是影响咀嚼功能和进食，来初步判断是否存在口腔问题。

十六、尿失禁

尿失禁（urinary incontinence）是由于膀胱括约肌损伤或神经功能障碍和尿自控能力丧失，使尿液不由自主地流出。按症状按可分为溢尿失禁、反射性尿失禁、急迫性尿失禁和应激性尿失禁。

老年人膀胱过度活动症往往会出现急迫性尿失禁等症候群。急迫性尿失禁是指与尿急相伴随或尿急后立即出现的尿失禁现象。

老年人膀胱过度活动症需进行一些筛选性及选择性检查排除器质性病变后才能做出诊断。可通过排尿日记、膀胱过度活动症评分问卷表进行初筛，排尿检查常提示逼尿肌过度活动。

十七、压力性损伤

压力性损伤（pressure injury）目前国内研究较多是医院获得性压力性损伤（hospital-acquired pressure ulcers，HAPU），又称院内压力性损伤，分Ⅰ期（指压不变白的红肿）、Ⅱ期（真皮质部分缺损）、Ⅲ期（全皮肤层缺损）、Ⅳ期（组织全层缺损）和可疑深部组织损伤期（深度未知）。

压力性损伤危险评估内容主要分为量表评估和皮肤状况评估两个方面。

临床应用最广泛的压力性损伤危险量表评估工具为Braden评估表，对感知觉、湿度、移动力、活动力、营养状况、摩擦力和剪切力6个危险因素引起压力性损伤的风险程度进行评估，根据压力性损伤的不同危险因素分别使用3级或4级评分，每项分值都有文字描述以保证评估的客观性。评分范围为6～23分，分值越高，压力性损伤的发生风险越小，累计分值用来确认患者的压力性损伤风险程度，包括低危、中危、高危、极高危。有无风险的界值为18分。

十八、社会支持和居家环境

（一）社会支持

老年人社会支持的评估包括家庭关系稳定程度，家庭成员向老人提供帮助的能力和对老年人的态度，照护人员和照护能力，家庭的经济支持等。

社会支持的评估包括他人报告法和自我报告法。他人报告法是由被试社会支持网络中的重要关系人报告被试各方面的支持。自我报告法，也就是问卷调查法，主要是被试回顾过去一段时间，从哪里获得了支持，向哪些人寻求支持，支持的程度如何。自我报告法主要基于个体回忆，难以回避记忆或认知方面的差错。

目前较常用有社会支持问卷（SSQ）、社会交往方式调查（ISSI）和社会支持行为调查量表（ISSB）等国外社会支持量表和国内应用最广泛的测量社会支持评定量表（SSRS）。

SSQ共有27个条目分两个维度：社会支持的数量和对所获得的支持的满意程度。社会支持的数量，即在需要的时候能够依靠别人的程度，主要涉及客观支持；而后者评定的是对支持的主观体验。

ISSI分为社会支持可利用度和自我感觉到的社会关系的适合程度两个维度。

ISSB包含15个条目，可以测量各类社会支持。以上为较有影响力的社会支持测量工具。

SSRS量表包括客观支持（3条）、主观支持（4条）和对社会支持的利用度（3条）等三个维度，共有10个项目。

（二）居家环境

老年人跌倒除与内在的自身生理功能衰减、突发疾病和慢性疾病等相关，还与外在的具有危险因素的居住环境有关，如光线不足、家具问题、没有防滑措施、卫生间缺乏扶手、楼梯设计不合理等。居家环境的评估目前多以自制评估问卷为主，如居家跌倒危险评估（HFHA），国外也有针对社区老人跌倒居家环境安全评估的标准量表。