病例3 青年男性，反复乳糜胸，抗结核治疗无效

病历摘要

患者男性，34 岁，因“右侧胸痛伴气促1年”于2016年4月29日入院。

患者1年前因抬重物后突然出现右侧胸痛，伴活动后气促，无午后低热、夜间盗汗、消瘦，无咳嗽、咳痰、咯血，无皮疹、头痛、腹痛、关节肿痛等症状。于2015年5月1日在外院就诊，胸片提示右侧胸腔积液。遂行胸腔闭式引流术，胸腔积液呈乳样浑浊，乳糜试验（+）。

当月转入广西某医院，经气管镜、胸腔镜等检查，诊断考虑“结核性胸膜炎”，于2015年5月19日始行“异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇”四联方案诊断性抗结核治疗，2 个月后，患者胸腔积液增加，予停用抗结核药物。此后，患者多次行胸腔闭式引流术，胸腔积液仍有不同程度增长，性质不清。为进一步明确诊断，收住我科。近半年患者无胸痛、呼吸困难、胸闷、气促、心悸、咳嗽、咯血等任何症状，起病以来，精神饮食可，大小便正常，睡眠可，体重无变化。

【外院检查】

（2015年5月广西某医院）

血清肝吸虫抗体酶联免疫法检测（+）。胸腔积液：乳糜试验（+），肉眼观乳样浑浊，鳞状细胞癌抗原定性（+），甘油三酯16.67mmol/L，总胆固醇2.51mmol/L。气管镜检查：镜下炎症改变。

胸腔镜病理：（壁层胸膜）炎性纤维组织增生，见少量骨质；（脏层胸膜）胸膜炎性肉芽组织增生纤维化，符合机化性胸膜炎。

【既往史】

平素体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”病史。

【个人史、家族史】

长期居住在广西，有食用“生肉”史，无烟、酒嗜好。家族成员体健，未见特殊。

【入院查体】

生命体征平稳。右侧胸廓饱满，呼吸平稳，双侧无胸壁肿块，肋间隙正常。右肺触觉语颤减弱，第七后肋以下叩诊浊音，呼吸音消失。左肺未闻及干湿啰音。心、腹体检未见明显异常。

【辅助检查】

血常规（2016-04-29）：白细胞4.61×109/L，中性粒细胞比率60.7%（绝对值2.80×109/L），嗜酸性粒细胞比率7.3%（绝对值0.34×109/L）。尿常规、粪便常规均未见异常。总IgE 712kU/L。肺肿瘤五项：CA125　229.60U/ml，余正常。寄生虫IgG 抗体七项：囊虫阳性。肝肾功能、心肌酶谱、免疫功能、ANCA 两项、TBSPOT 未见明显异常。痰涂片找抗酸杆菌、TB-DNA、细菌及结核杆菌培养均阴性。

胸腔积液常规：呈乳糜状。胸腔积液生化：葡萄糖4.90mmol/L，总蛋白88.1g/L，乳酸脱氢酶125.0U/L，腺苷脱氨酶6.9U/L，乳糜试验：阳性。胸腔积液肿瘤指标：NSE 1.80ng/ml，CEA 0.67ng/ml，CA125　202.50U/ml，CA153　6.03U/ml，非小细胞肺癌相关抗原：17.63ng/ml。胸腔积液涂片找抗酸杆菌、TB-DNA、细菌及结核杆菌培养均阴性。

肺功能提示中重度限制性通气功能障碍，弥散功能中度下降。头部CT：①颅脑CT 平扫未见明确的病变；②两侧筛窦、左侧上颌窦炎症。胸部CT（图3-1）：①右侧胸腔大量积液，右肺受压性不张；②右肺多发实变影，考虑炎症与新生物鉴别。

广西某医院病理组织会诊意见：①胸腔镜，送检纤维脂肪组织，表面被覆间皮细胞，部分区域纤维素渗出，血管及淋巴管扩张，大量嗜酸性粒细胞、浆细胞及淋巴细胞浸润，并见有骨化，组织改变为慢性胸膜炎伴骨化，未见寄生虫及肉芽肿病变，但因其中有较多嗜酸性粒细胞，建议临床进一步检查；②气管镜，送检肺组织，肺泡腔内可见尘细胞、嗜酸性粒细胞及淋巴细胞，肺泡腔间隔血管扩张、充血，有嗜酸性粒细胞、淋巴细胞浸润，右侧肺大疱形成，血管周亦可见较多嗜酸性粒细胞，胸膜面纤维素渗出，水肿，淋巴管扩张，大量嗜酸性粒细胞及淋巴细胞浸润，并见骨化灶，未见寄生虫及肉芽肿病变，组织改变为嗜酸性粒细胞相关的肺及胸膜溃疡。

气管镜检查：腔内未见异常。气管镜支气管肺泡灌洗液（BALF）细胞学分类（后文此类检查省略“细胞学分类”）：中性粒细胞6.5%，巨噬细胞65.5%，嗜酸性粒细胞22%，淋巴细胞6%。气管镜活检病理：右下叶前基底段送检支气管黏膜及肺组织，肺泡腔内可见少许组织细胞，间质水肿，间质淋巴细胞浸润，小血管壁周围可见少许嗜酸性粒细胞渗出，组织改变为肺炎症性病变，未见明确肿瘤。胸膜活检病理提示：胸膜较多嗜酸性粒细胞浸润。

【诊治经过】

入院后予以右侧胸腔闭式引流术并行胸膜活检术，结合外院及我院胸膜病理，考虑诊断为“嗜酸性粒细胞性胸腔积液（eosinophilic pleural effusion，EPE）”。复查血常规（2016-05-10）：白细胞6.60×109/L，嗜酸性粒细胞比率9.1%（绝对值0.60×109/L）。EPE 病因排除“结核性胸膜炎、类肺炎性胸腔积液、恶性胸腔积液”等常见病因，结合患者有进食“生肉”且囊虫抗体阳性，考虑“寄生虫（囊虫）相关性乳糜胸”，予以“阿苯达唑片0.5g，2 次/d”驱虫试验性治疗（2016年5月13日起），疗程10 天。同时胸腔积液引流后予以“A 群链球菌（沙培林）”10KE 胸腔内注射，促进胸膜粘连。

复查血常规（2016-05-20）：白细胞12.58×109/L，中性粒细胞比率81.0%（绝对值10.20×109/L），嗜酸性粒细胞比率0.2%（绝对值0.02×109/L）。

【最终诊断】

寄生虫（囊虫）相关性乳糜胸

【随访】

患者于2016年5月27日出院，出院后无胸痛、气促等不适。分别于出院后1 个月和3 个月复查胸部CT，胸腔积液明显减少，见图3-2。

分析与讨论

临床上常把胸腔积液嗜酸性粒细胞＞10%定义为嗜酸性粒细胞性胸腔积液（EPE），尽管本例患者未行胸腔积液的细胞学分类检查，但患者胸膜及肺组织病理提示慢性炎症性改变，伴大量嗜酸性粒细胞浸润，同时血常规提示嗜酸性粒细胞稍有增多（嗜酸性粒细胞比率7.3%，绝对值0.34×109/L），因此，本病例诊断上考虑EPE。其病因主要包括：血气胸、肿瘤、结核、感染（寄生虫等）、特发性EPE 等，因此，临床上需鉴别上述疾病。

寄生虫相关性胸腔积液较为罕见，也可能由于目前的认识较少，诊断较为困难，特别是在国内。临床上需注意结合流行病学、辅助检查结果综合诊断，其要点包括：流行病学史，如所在地区为寄生虫高发地，生食或半生食溪蟹、蝲蛄，生饮溪水；血、体液、组织嗜酸性粒细胞、总IgE 增高；临床表现与影像学均缺乏特异性；寄生虫血清相关性抗体阳性，皮内试验、病原学检查阳性及病理学检查见虫体、虫卵可以确诊。本例患者有食用“生肉”史，血和组织大量嗜酸性粒细胞浸润，血清囊虫IgG 抗体阳性，排除其他感染、肿瘤等可能，诊断考虑为：寄生虫（囊虫）相关性乳糜胸。

寄生虫引起的乳糜胸，仅见于个案报道，目前尚未见囊虫引起乳糜胸的报道。从解剖结构看，胸导管起自第12 胸椎和第2 腰椎间的乳糜池，沿着腹主动脉后经膈肌主动脉裂孔进入纵隔，在后纵隔内胸导管沿着降主动脉与奇静脉间上升至第5、6 胸椎水平转向左侧，并沿降主动脉和食管的后方上行，最后在左锁骨下动脉后内侧抵达颈部，并流入体静脉内。因此，位于第5 胸椎以下的胸导管损伤或梗阻，常引起右侧乳糜胸，而第5 胸椎以上的胸导管损伤或梗阻常引起左侧乳糜胸。该例患者为右侧乳糜胸，因而，我们推测第5 胸椎以下胸导管因囊虫而出现损伤或梗阻导致乳糜胸。本例患者临床表现不具备囊虫感染的典型表现，只有血清学囊虫IgG 抗体阳性，给临床确诊造成很大的难度。在其他感染、恶性肿瘤可能性不大的情况下，予“阿苯达唑片0.5g，2 次/d”驱虫试验性治疗，治疗1 周后，复查血嗜酸性粒细胞较前明显下降，患者胸片亦提示胸腔积液较前较少。随访3 个月，胸部CT 提示胸腔积液较前明显减少并维持稳定状态。因此，诊断性驱虫治疗也许可以作为疑似寄生虫相关性胸腔积液诊断的一个手段。

（罗为展　汪金林）

专家评析

曾运祥主任医师：囊虫相关性乳糜胸，目前尚未见文献报道，其诊断标准尚未有统一的看法。临床中，需要开展更多胸腔积液嗜酸性粒细胞计数的检测，对EPE 患者，需行寄生虫相关检测。由于诊断性驱虫治疗无明显副作用，未来诊断性驱虫治疗也许可以作为疑似寄生虫相关性胸腔积液诊断的一个手段，需要临床医师更多地关注和总结。

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5.蔡柏蔷，李龙芸.协和呼吸病学［M］.2 版.北京：中国协和医科大学出版社，2011.

·附1　寄生虫相关性胸腔积液的相关知识点

寄生虫感染在世界的部分地区仍普遍存在，多见于热带、亚热带地区。不同的寄生虫种类，其流行病学及临床特点往往各具特点，其临床特征并不典型，容易误诊、漏诊。近年来，随着免疫低下人群增多，各种累及肺部的寄生虫发病呈逐渐增多的趋势，可有肺部结节、肺部支气管瘘、肺门纵隔淋巴结肿大、胸膜增厚及胸腔积液等。本文将从发病机制、临床特点、诊断等方面阐述寄生虫相关性胸腔积液的临床研究进展。

一、导致胸腔积液的寄生虫种类及其致病过程

目前常见导致胸腔积液的寄生虫有并殖吸虫、溶组织内阿米巴、细粒棘球绦虫，偶尔也可见丝虫、囊虫等。累及肺部的致病过程各具特点。并殖吸虫的虫卵在水中发育成毛蚴并侵入第一中间宿主螺类，继而侵入第二中间宿主溪蟹或蝲蛄，尾部脱落形成囊蚴。患者因生食或半生食含有囊蚴的溪蟹或蝲蛄而感染。囊蚴进入人体后，囊壁破裂并逸出童虫，游走或侵入腹腔内的脏器和组织，可穿过横膈、胸膜腔进入肺部。阿米巴包囊进入小肠下段，包囊被蛋白酶消化，滋养体逸出后，繁殖并寄生于结肠腔内。滋养体可进入门静脉系统，在肝内形成脓肿，也可以进入肺形成迁徙性感染灶。而细粒棘球绦虫卵被人吞食后，在十二指肠内发育成六钩蚴，蚴虫破壳逸出后穿入肠壁静脉，部分蚴虫由肝静脉经下腔静脉进入肺循环而引起肺棘球蚴病。丝虫经蚊类介导传播进入人体后，常在胸部淋巴管内寄生引起淋巴管阻塞、引流障碍。

二、发生机制

胸腔积液的形成往往继发于肺部或其他组织器官的感染，其途径大致为：①寄生虫累及胸膜，引起炎性反应及过敏反应，包括血液中、肺部病灶嗜酸性粒细胞、IgE 增高，继而引起反应性渗出性胸膜炎；②寄生虫通过组织间隙，进入胸腔，形成胸腔积液，可在胸腔积液中见到寄生虫或虫卵；③在胸部淋巴管寄生引起淋巴管阻塞、引流障碍。

三、临床表现

临床症状并不十分典型，病程较长，常为慢性起病，表现为数月甚至几年的进行性加重，容易引起漏诊、误诊。其症状包括：初始表现为胸痛，胸腔积液量多时，胸痛渐缓解，但逐渐出现呼吸困难、气促。偶尔出现畏寒、发热等。追问患者病史，往往可有流行病学资料，例如生吃猪肉、蝲蛄，畜养家禽，饮用生水和蚊虫叮咬等。在诊断不明确，并排除其他病因后，予以试验性抗寄生虫治疗，其症状、体征往往迅速缓解。

四、辅助检查

①一般检查：血常规常出现嗜酸性粒细胞数及比率增多，血沉增快及C 反应蛋白增高等。②胸腔积液及胸膜组织学检查：根据Light 标准，寄生虫相关性胸腔积液的性质大部分为渗出性，其胸腔积液颜色清亮。此外，也有个案报道称胸腔积液为乳糜胸，液体呈乳白色油状，苏丹Ⅲ染色呈红色，可见脂肪滴。③胸膜组织学检查：偶尔可见寄生虫的原虫或虫卵，当出现大量嗜酸性粒细胞聚集时，也应引起临床医师的高度警惕；此外，对胸腔积液进行细胞学分类计数检查，也可出现嗜酸性粒细胞增多的现象。④免疫学检验：临床上开展较为成熟的是寄生虫相关抗体检测，其方法包括：间接血凝试验、间接免疫荧光抗体试验及酶联免疫吸附试验等，阳性率达80%～90%以上。其中特异性IgM 阳性者提示近期感染或现症感染。此外，抗原检测亦不可忽视，抗原出现早，有助于早期诊断。⑤分子生物学检查：聚合酶链反应（PCR）是一种用于放大扩增特定的DNA 片段的分子生物学技术，有快速、特异性和敏感性高的优势。⑥影像学检查：胸部CT、B 超是不可或缺的检查手段，可用于观察胸腔积液的位置、范围、容量等，同时应注意肺部是否有感染病灶、胸膜增厚等。此外，其他器官的检查应根据病情个体化进行，如头颅MR、肝脏B 超等等。

五、治疗

①缓解症状、支持治疗：可予以胸腔引流术持续引出胸腔积液，减轻患者胸闷症状。②抗寄生虫治疗：在确诊患者寄生虫相关性胸腔积液后，根据不同寄生虫的种类予以相应的抗寄生虫治疗。如阿米巴病予以甲硝唑、喹诺酮等，并殖吸虫病予以喹诺酮、三氯苯达唑等，细粒棘球绦虫予以阿苯达唑等。③不明性质的胸腔积液，在排除其他常见疾病后，根据患者的流行病学资料，考虑可能的寄生虫感染后，行试验性抗寄生虫治疗。

六、诊断要点

①患者有明确的流行病学资料，如饮用生水，生吃猪肉、蝲蛄，蚊虫叮咬等；②血液、胸腔积液及胸膜组织的嗜酸性粒细胞计数、比率增多，应引起高度注意；③胸腔积液、病理组织可见原虫或者虫卵，则可确诊；④病原学、免疫学和分子生物学检查阳性，可帮助确诊；⑤影像学可明确病灶范围及原发病灶等；⑥诊断不明的胸腔积液排除其他常见疾病后，可行试验性抗寄生虫治疗。

七、预后

不同寄生虫种类及累及脏器不同，其预后各有差异，但大多数经抗寄生虫治疗后，其临床治疗效果显著、预后较好。

总体而言，寄生虫相关性胸腔积液患者多以胸闷、气促等为主要表现的临床症状就诊，血液、胸腔积液及胸膜嗜酸性粒细胞增多，可有病原学、免疫学检查阳性，予以对症支持治疗、抗寄生虫治疗后，临床预后佳。

（罗为展　汪金林）

参考文献

1.詹希美，诸欣平，刘佩梅.人体寄生虫学［M］.2 版.北京：人民卫生出版社，2010.

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