二、太阳腑证

（一）太阳蓄水证证治

【原文】

太阳病，发汗后，大汗出，胃中干［1］，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之［2］，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热，消渴［3］者，五苓散主之。（71）

猪苓十八铢（去皮）　泽泻一两六铢　白术十八铢　茯苓十八铢　桂枝半两（去皮）

上五味，捣为散，以白饮［4］和服方寸匕［5］，日三服。多饮暖水，汗出愈。如法将息。

发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。（72）

伤寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。（73）

茯苓二两　桂枝二两（去皮）　甘草一两（炙）　生姜三两（切）

上四味，以水四升，煮取二升，去滓。分温三服。

中风发热，六七日不解而烦，有表里证［6］，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆［7］，五苓散主之。（74）

太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸；小便少者，必苦里急［8］也。（127）

本以下之，故心下痞［9］，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。（156）

【注释】

［1］胃中干：指津液耗伤，胃中阴液不足。

［2］少少与饮之：多次少量慢慢给予饮水。

［3］消渴：此处指口渴能饮，而且饮不解渴的一种症状，非后世所说的消渴病。

［4］白饮：白米饮，白米汤。《周礼》郑玄注：“稻曰白”。

［5］方寸匕：古代量取药末的器具，大小为一寸正方，故名。秦汉一寸为2.3cm。今取边长2.3cm的正方形药匙，取五苓散以不落为度，秤重为5～6g。

［6］有表里证：既有太阳表证，又有蓄水里证。

［7］水逆：因下焦蓄水而致渴欲饮水，水入即吐的证候。为蓄水重证的一种表现，是因下窍不利，水无出路，水邪上逆，进而导致胃气上逆所致。

［8］苦里急：因少腹部急迫不舒而感到痛苦。

［9］心下痞：胃脘部堵塞胀满不通的一种自觉症状。

【提要】

论太阳蓄水证证治及其与胃中津伤证、胃虚水停证的鉴别。

【讲解】

①关于太阳蓄水证

太阳蓄水证的成因有二：一是太阳病治不得法，导致表邪不解，邪气循经入腑，干扰了膀胱的气化功能，使膀胱气化不利，如第71、74条所述。二是在患太阳表证期间，由于太阳之气抗邪于表，膀胱气化功能则相对低下，此时如果饮水过多，不能全部气化，就会导致水液内留，继而抑制膀胱的气化功能，如第127条所述“以饮水多”。以上两种原因，皆可导致膀胱气化不利，从而形成太阳蓄水证。

太阳蓄水证的主症和病机：主症之一是口渴、消渴、烦渴、渴欲饮水等，皆是膀胱气化不利，津液不能输布上承所致。主症之二是小便不利、小便少，这是膀胱气化不利，排除废水的功能发生障碍的表现。应当注意的是，这里的小便不利，只是小便量少，并不是小便点滴不畅，尿道涩痛。主症之三是少腹苦里急，这是因为膀胱气化不利，水蓄下焦，下焦气机壅遏所致的一个自觉症状，并不是尿癃闭时的少腹鼓胀。至于心下痞，应属太阳蓄水证可能出现的一个症状，是因下窍不利，水无出路，水邪上逆，进而阻遏中焦气机的缘故。关于渴欲饮水，水入则吐，则为水邪上逆，使胃气也随之上逆所致，仲景称此证为“水逆”证。脉浮或浮数，身微热，这是太阳表邪未解的表现。以上诸条描述的证候，属外有表证里有蓄水，当为表里同病的范畴。

②关于胃中津伤证

胃中津伤证的成因：如第71条所述，太阳病发汗后，由于汗出过多，损伤津液，致胃中津液亏乏，即胃中干。

胃中津伤证的主症和病机：烦躁不得眠，欲得饮水为其主症，这是由于阴虚则阳盛，津亏则气燥，阳盛气燥，则心神不宁而烦躁不得眠。津液亏于内，必然求助于外，这是人体的本能的需求，因此口渴欲得饮水。

③关于胃虚水停证

胃虚水停证的成因：在患太阳表证期间，正气抗邪于表，里气尤其是胃气相对较弱的情况下，饮水过多，不能纳化，就可以导致水液直接停留胃脘。这就是第127条所说的“以饮水多，必心下悸”。

胃虚水停证的主症和病机：和“厥阴病篇”第356条“伤寒，厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤”合参，知本证的主症有心下悸，这是水邪和胃阳相搏的表现。手足厥冷，这是水阻胃阳，使中阳不能外达于手足所致。至于口不渴和小便利，则是与太阳蓄水证相鉴别的要点。因本证尚未涉及下焦气化功能的失调，故口不渴、小便也正常。证属胃虚水停胃脘。

【治法1】

太阳蓄水证：化气利水，兼以解表。

【方剂】

五苓散。

【方义】

猪苓、茯苓、泽泻，淡渗以利水，通利小便，导水下行；白术助脾气之转输，使水精得以四布，配茯苓，更好地起到健脾利水的作用；桂枝辛温，通阳化气，又可散表邪。茯苓配桂枝，通阳化气而利水。“以白饮和”服，是便于干燥的药散吞咽；“多饮暖水”，可助药力以行津液而散表邪。本方通阳化气以利水道，外窍得通，则下窍亦利，所以说“汗出愈”。凡属膀胱气化不利之蓄水证，不论有无表证，皆可用本方。

第156条“本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之”，提示了一个很有意义的临床诊疗思路。病人主诉是“心下痞”，所以医生在一般情况下很容易想到使用泻心汤一类方剂治疗。但用过泻心汤以后，心下痞的症状并没有缓解，这就需要医生进一步仔细观察脉症表现，作新的辨证分析。该病人尚有“渴而口燥烦，小便不利”等症，方知病人原本有太阳蓄水证的存在，进一步分析病机，可以认定该病人的“心下痞”，是由于下窍不利，水邪上逆，阻滞中焦气机所造成的，于是改用五苓散通阳化气，利小便。使下窍利，水邪去，中焦之围得解，气机畅达，心下痞自然缓解。应当说“心下痞”这一症状并不是太阳蓄水证中必见的主症，而仅仅可以看成是一个可能见到的副症，因为我们诊断太阳蓄水证的依据是口渴、小便不利和少腹苦里急，而不是心下痞。但对于这个病人来说，心下痞却是其最痛苦的主诉症状。在这种情况下，医生一定要通过副症探病机，针对病机进行治疗，这样才能取得柳暗花明，峰回路转的效果。

由于大多医院和药房不备五苓散，所以现代临床医生们常常将其改为汤剂使用。综合近年临床报道和个人体会，本方主要辨证用于以下病证的治疗：一是用于外感病病程中，由于细菌或病毒毒素的刺激，导致肾功能的障碍，症状表现为尿少、口渴、少腹不适者，也常常见到呕吐或吐水等水逆证。二是用于泌尿系统疾病，如急性肾炎、肾性高血压、垂体性尿崩症、遗尿、输尿管结石、早期肾功能不全、肾盂肾炎、神经性尿频等属气化不利，见有小便少、口渴欲饮者。三是用于生殖系统疾病，如睾丸鞘膜积液、绝育结扎术后并发阴囊血肿、卵巢囊肿、乳腺小叶增生、闭经、带下等见有本方证或属于本方证病机者。四是用于治疗脑积水、顽固性偏头痛，辨证属水邪阻滞者。五是用于五官科疾病，如治疗中耳炎、耳聋、青光眼、过敏性鼻炎、假性近视、中心性视网膜炎等，辨证属水邪上扰清窍者。六是用于心血管疾病，用本方合麻黄附子细辛汤加椒目、石菖蒲、牛膝治疗心包积液有效，如用本方合生脉散加葶苈子治疗慢性充血性心力衰竭疗效满意。七是用于呼吸系统疾病，有用本方加黄连、车前草治疗百日咳；用本方加商陆、党参、赤芍与抗结核药同用，治疗结核性胸膜炎，可使胸腔积液迅速消退。在治疗其他疾病方面，有用本方加半夏治疗妊娠后饮食入口即吐者，有加减用于治疗慢性胃炎、胃肠型感冒、原发性血小板减少性紫癜以及肝硬化腹水者，都有一定效果。

【治法2】

胃中津伤证：用饮水疗法，少少与饮之。

【治法3】

胃虚水停证：温胃化饮。

【方剂】

茯苓甘草汤。

【方义】

茯苓利水；桂枝通阳化气；甘草扶中调药；生姜健胃以散水饮，共成温胃化水之剂。用于治疗胃中停水，不烦不渴，小便正常，或兼有心下悸，或兼有四肢厥冷者为宜。

本方临床用于治疗胃液潴留之证，有一定疗效，病人常有胃脘胀满不适之感，推按其上腹部时，可以听到如囊裹水的声音。用本方时要重用生姜温胃化饮消水。但此证经治疗缓解后，常常由于饮食失当，再次复发，再用本方加味治疗仍可有效。因此需要叮嘱病人，注意饮食调护，防止复发。

〔附〕饮水疗法：

少少与饮之，令胃气和则愈，就是慢慢地给病人喝温水，以滋胃燥，使津液逐渐恢复，待到胃气调和后，就会不药而愈。因汗后津伤之余，胃气亦弱，所以切忌暴饮，尤忌暴饮冷水，以免导致胃中停饮。

太阳蓄水证、胃虚水停证和胃中津伤证的鉴别见表1。

（二）太阳蓄血证证治

1.桃核承气汤证

【原文】

太阳病不解，热结膀胱，其人如狂［1］，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结［2］者，乃可攻之，宜桃核承气汤。（106）

桃仁五十个（去皮尖）　大黄四两　桂枝二两（去皮）　甘草二两（炙）　芒硝二两

上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火微沸，下火。先食温服五合，日三服，当微利。

【注释】

［1］如狂：指精神不正常，但较发狂为轻。

［2］少腹急结：指少腹疼痛、胀满、拘急不舒。

【提要】

论太阳蓄血证血热初结，热重瘀轻的证治。

【讲解】

本证成因：太阳表邪不解，邪气循经入腑化热，和血结于下焦。

主症和病机：少腹急结，为瘀热互结于下焦，气血凝滞不通所致。其人如狂，属于精神症状，是心主神志功能失常的表现，由于心主血脉，心主神志，今血热互结于下焦，血分浊热上扰心神，因此使心主神志的功能失常。

如邪热与血初结，热重而瘀未成形，病可有“血自下，下者愈”的机转。是哪里下血，前贤较少论及。个人推测，或者病人原有痔疮，此时因热邪所迫而发生便血；或者病人适逢月经来潮，此时因有热邪所迫而有经量增多；或者病人原有泌尿系统病变，此时因热邪所迫而见尿血。这都有可能出现热随血泄，病可自愈的机转。可是这种机遇毕竟少见，若不能自下者，则当用桃核承气汤泄热行瘀。由于本证是由表邪循经入里而成，所以“其外不解者”，应根据先表后里的治疗原则，“当先解其外”，待表证解除以后，乃可放心攻里。

鉴别：太阳蓄水和太阳蓄血，皆为太阳经表之邪不解而随经入里所致。然其病变一在膀胱气分，使气化失常，故必见小便不利；一在下焦血分，热与血相结，故见神志如狂，因不关气分，所以小便自利。可见两者鉴别要点，在于小便利与不利，以及神志正常与否。

【治法】

泄热行瘀。

【方剂】

桃核承气汤。

【方义】

方由调胃承气汤加桃仁、桂枝而成。大黄、芒硝，苦寒、咸寒并用，功能泄热破结，大黄又可去瘀生新；桃仁活血化瘀以破蓄血。桂枝辛温通阳行气，用于本方其意不在解表，而在通阳，行阴，开结，在寒凉药中酌加温热药，在血分药中配以气分药，使全方皆活，其组方妙用值得借鉴。炙甘草调和诸药，保护正气，而且使全方作用和缓，药效持续时间延长，更好地起到祛除血分瘀热的效果。诸药共成泄热行瘀之剂。

桃核承气汤用于太阳蓄血证，血热初结的阶段，热重而势急，瘀血初成者，是一个很好的方子。但在临床上，用桃核承气汤，并不限于治疗太阳蓄血证，只要是血热互结，热重而瘀轻的，都可以应用。

30多年前，有一名22岁女病人，其母陪同前来就诊，诉每到月经期就心烦意乱，烦躁不宁，不能控制自己的情绪，或者大吵大闹，或者乱跑乱跳，甚至光着脚丫在马路上乱跑，经期过后一切正常。病程已近8年，西医诊断为周期性精神分裂症，曾用过多种抗精神分裂症的药物。经前除狂躁不安外，还有少腹痛，腰痛，大便干燥，行经时少腹坠痛尤甚，月经不畅，多血块。遂辨为血热互结，方用桃核承气汤。嘱经前3日，每日1剂，月经未至，就再服1剂，一直服至月经来潮的当日为止，经期第二日停药。

第一个月，经前服完3剂药的第二日即来月经，服药期间大便通畅，第一日泻4次，第二日泻3次，第三日泻2次。病人自觉月经之前的心烦、烦躁等症状明显缓解，能够自我控制，经期也没有大发作。如此治疗3个周期，经期狂躁不能自控的症状大有减轻，但月经过后，感觉十分疲劳。于是在经后用养血、益气、化痰、调和脾胃的方子调理一周。为什么要化痰？因为怪病多因痰作祟。以后经前用桃核承气汤，经后用养血、调气、化痰、调补脾胃方，再治3个月经周期，从此痊愈，抗精神分裂症的西药也全部停用。后来她以高分考入某重点大学，婚后育有一子。至今已过更年期，其病证再也没有复发。

某男学生，胃穿孔术后1周，一直没有大便。夜间出现狂躁，骂人，心烦，失眠。外科医生认为，胃穿孔部位有小血管断裂，不少血液存留肠道，没有及时排出体外，血液在肠道被细菌分解后，产生大量的氨进入血液循环，进而刺激大脑，导致了精神狂躁不安。于是用新霉素来抑制肠道的细菌，并用清洁灌肠的方法来通便，但都没有收到预期效果。我见其人至晚如狂，腹部不适，就用桃核承气汤1剂。中午服药，傍晚泻下大量乌黑粪便，奇臭无比，当夜鼾睡如雷。可见桃核承气汤对于清泄肠道内的瘀热，也是一个很好的方子。

据报道，本方加减化裁治疗女性精神分裂症疗效满意，加大剂量对男性精神分裂症亦有良效。另有报道，本方对农药中毒所致的精神失常有良好效果。

有人用本方治疗脑震荡、脑外伤后遗症、脑挫伤、脑外伤性瘫痪、脑外伤性癫痫等有佳效，头痛剧烈者加川芎、红花、葛根；头重不欲举，昏沉闷痛者加白芷、藁本、蔓荆子；心烦不眠者加栀子、淡豆豉。

以本方治疗瘀血所致的痛经、闭经、崩漏、经行鼻衄、难产、产后发狂、子宫肌瘤、亚急性盆腔炎、宫外孕等疗效也确实。

用本方加黄连、黄芩、马齿苋治疗暴发性痢疾，加白芍、金银花、菊花、泽泻等治疗流行性出血热少尿期。

还有报道，用本方加玄参、生地黄、麦冬、黄芪治疗2型糖尿病，同时还有降血脂，防治并发症的作用。加清热利湿之品，对急性湿疹、面部痤疮、酒渣鼻、结节性红斑、脂溢性皮炎、毛囊炎等，也有较好的疗效。

2.抵当汤证

【原文】

太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸［1］。其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。（124）

水蛭（熬［2］）　虻虫（去翅足，熬）各三十个　桃仁二十个（去皮尖）　大黄三两（酒洗）

上四味，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升。不下更服。

太阳病身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血［3］也。小便自利，其人如狂者，血证谛［4］也，抵当汤主之。（125）

【注释】

［1］结胸：证名，指实邪结于胸膈脘腹，以胸膈脘腹硬满疼痛为主症的病证。

［2］熬：炒，焙。西汉扬雄《方言·卷七》“熬”，“火干也，凡以火而干五谷之类，自山而东齐楚以往谓之熬，关西陇冀以往谓之焙，秦晋之间或谓之炒”。仲景为楚人，所以用“熬”字。

［3］无血：指无血证。

［4］谛：dì，音帝，证据确实之意。

【提要】

论血热互结瘀重热敛的证治。

【讲解】

本证成因：太阳随经，瘀热在里故也，也就是太阳表邪不解，邪气随经入里化热，热与瘀血结于下焦。

主症和病机：发狂或如狂，是瘀热互结，血热上扰心神，神识昏乱所致。少腹硬或少腹硬满，为热与有形瘀血结于下焦的表现。少腹硬，医者可触按而知，是有形瘀血已经形成；少腹满，为病人的自觉症状，是气血瘀滞所致。脉微而沉，或脉沉结，沉脉主里；微为有形之邪阻滞，脉气不利；结即缓中有止，是气血凝滞，血脉不利之象。发黄，蓄血发黄为瘀血停滞，荣气不能敷布所致，故其色黄而晦暗不泽。证属太阳蓄血，瘀重热敛，治当“下血乃愈”，以抵当汤破血逐瘀。

鉴别：太阳蓄水和蓄血，都为太阳腑证，皆有少腹部的症状。但太阳蓄血病在血分，无关乎气化问题，故小便自利，也即小便正常。太阳蓄水病在气分，气化不利，故小便不利，即尿少。而蓄血有如狂或发狂；蓄水有口渴、消渴，自是不同。

【治法】

破血逐瘀。

【方剂】

抵当汤。

【方义】

水蛭是水生动物中最善于吸血而破血逐瘀者，虻虫是空中飞的昆虫中最善于吸血而破血逐瘀者，大黄是陆地上的草本植物的根最善于泻热逐瘀者，桃仁是乔木上所结的果仁最善于行血化瘀者。四药相合，可谓海陆空联合作战，集破血逐瘀药之大成，血行瘀下，诸证得愈。从服汤后“不下更服”可以推知，服药后当以下利为取效之征。另外，也可反推，得下则止后服，以免药过伤正。

本方现代主要用于治疗顽固的瘀血证，如癥瘕积聚、月经不调或闭经、痛经，症见少腹满，甚则疼痛，喜忘烦躁者；瘀血或瘀热互结所引起的精神分裂症、癫痫、顽固性偏头痛、脑外伤后遗症、跌打损伤后瘀血凝滞等证候等。早年随宋孝志老师临诊，曾见宋老用抵当汤作散装入胶囊口服，治疗一例脑血管瘤，症见剧烈头痛并伴有偏盲者，经治近半年，头痛消失，视野恢复正常。有人认为水蛭有抗老年斑形成和血栓形成的作用，所以建议口服水蛭胶囊，可以抗老年斑，抗血栓形成，而且有不少医务工作者亲自服用。但也有不同建议者，如中国台湾著名医师张步桃先生则认为，医生尽可能要做到“良药甜口”，而水蛭有一种尸臭味，因此他从来不用此药，关于水蛭的应用，真可谓仁者见仁，智者见智，皆供大家参考。

3.抵当丸证

【原文】

伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药［1］，宜抵当丸。（126）

水蛭二十个（熬）　虻虫二十个（去翅足，熬）　桃仁二十五个（去皮尖）　大黄三两

上四味，捣分四丸，以水一升，煮一丸，取七合服之，晬时［2］当下血，若不下者，更服。

【注释】

［1］不可余药：不可服用其他药剂。从方后所注明的服法看，亦有人解释为不可剩余药渣，即连汤带药渣一并服下。

［2］晬时：晬，zùi，音醉。晬时，即周时。指一日一夜对头24小时。

【提要】

论瘀热互结，热微瘀缓的证治。

【讲解】

本证成因：伤寒表邪随经入腑，与血结于下焦。

主症和病机：病由伤寒发热而起，随后出现少腹胀满，若为蓄水，小便当不利，今小便反利，则知非蓄水，而为蓄血。但瘀缓热微，症仅见有热，少腹满，未见少腹硬，也未见如狂或发狂。故取抵当丸化瘀缓消。

鉴别：太阳蓄血证，证有轻重之分，治有缓急之别。热重于瘀者，是桃核承气汤证；瘀重于热者，是抵当汤证；瘀热皆轻者，是抵当丸证。

第125条与第126条论述了太阳蓄血发黄与湿热发黄，太阳蓄水与太阳蓄血的鉴别，柯韵伯《伤寒来苏集》对此有精辟的论述。书中谓：“太阳病发黄与狂，有气血之分，小便不利而发黄者，病在气分，麻黄连翘赤小豆汤证也。若小便自利而发狂者，病在血分，抵当汤证也。湿热留于皮肤而发黄，卫气不行之故也。燥血结于膀胱而发黄，营气不敷之故也。沉为在里，凡下后热入之证，如结胸、发黄、蓄血，其脉必沉，或紧、或微、或结，在乎受病之轻重，而不可以证分也。水结，血结，俱是膀胱病，故皆少腹硬满，小便不利是水结，小便自利是血结。”

【治法】

化瘀缓消。

【方剂】

抵当丸。

【方义】

本方即抵当汤原方，减量后改作丸剂而成。虽药性峻烈，但一剂分为四丸，每服一丸，而成峻药缓攻之法。因丸药吸收比较缓慢，所以其攻下瘀血之力和缓，药力绵长。故服药后“晬时当下血”，若血不下者可再服。

太阳蓄血三证皆是太阳表邪不解，邪气循经入里化热，和血结于下焦膀胱而成。若血热初结，热重而势急，瘀初成而尚轻浅，症见少腹急结，其人如狂，而表邪已解者，用桃核承气汤泻热化瘀；若血热瘀结，瘀凝而势重，热敛而势缓，症见少腹硬满，其人如狂或发狂，或身黄，脉沉微或沉结，小便自利者，用抵当汤破血逐瘀。若瘀热互结，瘀成形而势缓，热虽有而势微，症仅见有热，少腹满，小便自利者，用抵挡丸化瘀缓消。

有人在观察流行性出血热的病程中发现，有的病人可以出现肾功能的障碍，表现为尿少、烦渴等，用五苓散后肾功能很快好转。有的病人可以出现泌尿系统微循环的障碍，表现为少腹拘急不适、精神不宁，和太阳蓄血证的表现很相似，用桃核承气汤或抵当汤后，泌尿系统微循环的障碍迅速改善。这或者可以解释太阳蓄血证为什么小便自利的原因，因为太阳蓄血证并没有涉及下焦气化功能的障碍，没有涉及肾功能的障碍。

由于治疗太阳蓄血证的三张方剂可以用于治疗多种瘀热互结的病证，如胞宫瘀热，小肠瘀热，以及瘀热结于人体的任何部位等，因此就有人认为太阳蓄血证是血蓄在胞宫或血蓄在小肠。其实太阳蓄血证并不能和治疗太阳蓄血证方剂的扩大应用范围等同起来。