第一章　右心超声造影　YOUXIN CHAOSHENG ZAOYING

第一节　卵圆孔未闭右向左分流

（一）病例一

1.病史概要

男性，19岁，偏头痛3年余，测血压122/83mmHg。既往无高血压病史。

2.常规超声图像

常规超声图像见房间隔卵圆窝处薄软，随心动周期在双心房间摆动，CDFI示房间隔处未见明确分流信号，见图1-1-1、ER1-1-1。

ER1-1-1　常规超声图像

A.房间隔卵圆窝处薄软，随心动周期在双房间摆动；B.CDFI示房间隔处未见明确分流信号

3.超声造影图像

右心声学造影可见右心房内造影剂充分显影，患者做瓦尔萨尔瓦动作后，第3个心动周期见中量微泡先后进入左心房和左心室，3个心动周期后，左心内微泡消退，无持续性微泡，见图1-1-2和ER1-1-2。

4.经食管超声心动图

经食管超声心动图见房间隔卵圆窝处薄软，随心动周期摆动，有“弹跳征”，继发隔与原发隔之间见一细小缝隙，CDFI示缝隙处可见少量左向右分流束，见图1-1-3、ER1-1-3。

5.超声造影诊断要点

右心声学造影检查中，观察右心房充分显影后左心房微泡出现的时相，3个心动周期内出现右向左分流，可确诊为卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）。

ER1-1-2　右心声学造影

ER1-1-3　经食管超声心动图

（二）病例二

1.病史概要

男性，39岁，因反复头晕、头痛前来就诊。测血压122/83mmHg，既往无高血压病史。

2.常规超声图像

常规超声心动图左心室长轴切面和心尖四腔心切面观察心脏各心腔大小、心脏结构以及心功能均未见明显异常，见图1-1-4、ER1-1-4。

ER1-1-4　常规超声图像

3.超声造影图像

注射右心声学造影剂后右心开始显影时，患者瓦尔萨尔瓦动作后左心房及左心室内可见大量微泡回声，见图1-1-5、ER1-1-5。

ER1-1-5　右心声学造影

A.瓦尔萨尔瓦动作后左心室长轴切面显示左心腔内少量微泡；B.瓦尔萨尔瓦动作后心尖四腔切面显示左心腔内大量微泡

4.经食管超声心动图

经食管超声心动图大动脉短轴切面，双心房切面卵圆孔居于房间隔中部，第一、第二房间隔呈“细缝”样改变，卵圆孔左心房面宽1.6mm，右心房面宽2.4mm，卵圆瓣长度约10mm；CDFI：心房水平左向右分流，见图1-1-6。

5.超声造影诊断要点

瓦尔萨尔瓦动作可增大右心房压，进而提高超声心动图诊断右向左分流的敏感度和特异度。右心声学造影检查中，配合患者的瓦尔萨尔瓦动作，观察右心房充分显影后左心房微泡出现的时相，3个心动周期内出现右心房向左心房的分流，可确诊PFO。

6.其他检查

头部MRI检查：左侧基底节区、左侧侧脑室旁可见片状长T₁、长T₂信号，T₂ FLAIR呈高信号，左侧侧脑室稍大，余脑室系统形态、结构及信号未见明显异常。提示：左侧基底节区、左侧侧脑室旁陈旧性脑梗死，见图1-1-7。

7.鉴别诊断

PFO是原发隔与继发隔间的异常交通，其在成人的发生率为20%~25%。PFO与年轻患者的隐源性卒中、短暂性脑缺血发作、减压病、直立性低氧血症和有先兆偏头痛有关。右心声学造影有效地提高了右向左分流的检出率，可为PFO的评价提供全面且准确的信息。除PFO右向左分流外，还存在肺动静脉瘘等常见疾病引起的肺循环右向左分流。右心声学造影能为二者的鉴别诊断提供重要的诊断信息，微泡右向左分流出现在3个心动周期内为PFO分流，6个心动周期后为肺循环右向左分流。在4~5个心动周期内，需结合微泡出现与瓦尔萨尔瓦动作结束瞬间的关系、微泡在左心房最初出现的部位、微泡在左心腔持续时间加以鉴别：瓦尔萨尔瓦动作结束瞬间出现短暂右向左分流，通常为PFO右向左分流；微泡来自卵圆窝处，通常为PFO右向左分流，微泡来自肺静脉入口处，则通常为肺循环右向左分流；PFO右向左分流一般是短暂的，而肺循环来源的右向左分流通常会持续存在，直到右心房内微泡暗淡，左心中仍可观察到少量微泡。