第一节　中医老年病学的溯源

中医老年病学是中国传统医学的一个分支。中医对于防治老年病的认识源远流长，最早起源于先秦时期，经过朝代更迭，诸位医家的补充发展而日趋完善。本节从中医古籍研究的角度，根据历代医家对老年病的论述，总结老年病学的学术源流。

一、老年病理论体系起源于《黄帝内经》

从先秦时期开始，我国民间就十分重视老年病的防治，然而能较为系统阐述老年病学理论的当始于《黄帝内经》。《黄帝内经》是我国现存最古老的医学典籍，书中系统地论述了阴阳、藏象、经络、治则等医学基础理论。在很多篇章中论述了人体生、老、病、死的变化规律，论述了老年养生保健、衰老与抗衰老的理论与方法，为后世老年病学的理论研究和我国传统养生保健学说的形成与发展奠定了坚实的理论基础。其主要观点包括以下内容。

1.阴阳学说

阴阳是中国古代哲学思想，是古人用以观察和解释自然现象的一对基本概念。《黄帝内经》把阴阳学说运用于人体生理、病理、诊断、治疗的研究和观察之中。如《素问·阴阳应象大论》所述：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。故治病必求于本。”精辟阐述了阴阳是客观世界，也是人体生命活动的基本规律。

2.藏象学说

人体气血和脏腑盛衰随阴阳变化规律、年龄增长而发生变化。《灵枢·卫气失常》首先提出老的年龄界限为五十以上，“人年五十已上为老”。《灵枢·天年》：“人生十岁，五脏始定，血气已通，其气在下，故好走；二十岁，血气始盛，肌肉方长，故好趋……四十岁，五脏六腑十二经脉皆大盛以平定，腠理始疏，荣华颓落，发颇斑白，平盛不摇，故好坐；五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始灭，目始不明；六十岁，心气始衰，苦忧悲，血气懈惰，故好卧；七十岁，脾气虚，皮肤枯；八十岁，肺气衰，魄离，故言善误；九十岁，肾气焦，四脏经脉空虚；百岁，五脏皆虚，神气皆去，形骸独居而终矣。”《素问·阴阳应象大论》：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣。年五十，体重，耳目不聪明矣。年六十，阴痿，气大衰，九窍不利，下虚上实，涕泣俱出矣。”从以上论述可见，随着年龄的递增，脏腑、组织、器官逐渐衰老退化，每隔10年就有一个明显的变化。《黄帝内经》认为其关键在于真气的“盛衰存亡”，而“血气虚，脉不通，真邪相攻，乱而相引”高度概括了老年病的病因病机，且“夫年长则求之于府”则是老年病的重要治疗原则。由此可见，《黄帝内经》中已经出现老年病学理论的雏形，是中医老年病学术理论发展的源头。

二、中医老年病理论体系的初步形成

至东汉张仲景的《伤寒杂病论》，全书虽未言“老年”二字，但该书在论述中十分强调疾病的调养和防病于未然。如诊治外感病，遵从顾护胃气的原则，慎用攻邪之法，适用于脾胃虚弱之老年患者。《伤寒论》209条：“若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之。”滥施攻下，易致过寒伤阳，脾胃更虚，终致洞泄不止。此外《伤寒论》特别注意按邪之微甚、病之深浅以定方之大小、剂之轻重，用药往往从小量开始，务使药合病情，不致病轻剂重，克伐无辜，宁可再剂，不可重剂，同样适用于老年人。

晋、隋、唐医家在老年生理、病理、脉象、方药治疗、养生（摄生）、延寿等方面都得到了充实和提高。唐代孙思邈在《备急千金要方》《千金翼方》中，大量论述了老年病的预防与治疗方法。如孙氏非常重视食养与食疗，他认为：“安身之本，必须于食。……不知食宜者，不足以全生。”并特别指出老年人食养应注意以下几个方面：一是顺应四时，随之而变。“春七十二日，省酸增甘，以养脾气；夏七十二日，省苦增辛，以养肺气；秋七十二日，省辛增酸，以养肝气；冬七十二日，省咸增苦，以养心气；季月各十八日，省甘增咸，以养肾气。”二是饮食清淡，节制有度。“非其食勿食。非其食者，所谓猪、豚、鸡、鱼、蒜、鲙、生肉、生菜、白酒、大醋、大咸也。……常宜轻清甜淡之物，大小麦面、粳米等为佳。”三是五味调配，不可偏嗜。“五味不欲偏多，故酸多伤脾，苦多伤肺，辛多伤肝，咸多伤心，甘多伤肾，此五味克五脏五行，自然之理也。”四是注意饮食卫生，以防疾病。“一切禽兽自死无伤处不可食”“若得肉，必须新鲜，似有气息则不宜食，烂脏损气，切须慎之、戒之”等。关于食养方面的精湛论述，无不为后世提供了宝贵的养生防病经验。在对老年病的治疗方面，孙氏强调食疗先于药疗，他认为：“食能排邪而安脏腑，……若能用食平疴释情遣疾者，可谓良工。”他在《千金翼方·养老食疗》中还记载了17首养老食疗方，为我国老年食疗学的发展奠定了基础。

至宋代，医学家陈直撰写了我国现存最早的老年医学专著《养老奉亲书》。该书成书于公元1085年，较西方学者弗罗杰所撰MEDICINE GEROCOMIA（《老年保健医学》，成书于1724年）早六百余年。此书阐述老年病机、老年人生活起居和老年疾病护理等方面内容，收集四季通用和应时药方食疗方、备急方共231首，其中食疗方占182首。针对老年人的身体状况，治疗应先采取食疗之法，“食之不愈，然后命药”，只有在食疗不能产生效果时才服用药物。对于多种老年疾病的治疗方药，原书都有具体的记载，而且内容丰富实用，如“四时通用男女老人方”“时春、夏时、秋时、冬时用药诸方”“食治老人诸疾方”等，为患者的提供了很多药方。同时治重将护奉养，突出预防。

三、中医老年病学的逐步充实和发展

经过历代医家的充实和发展，中医老年病学日渐完善。尤其是宋元和明清时期，百家争鸣，在对老年病的认识和治疗思想的形成和发展上，作出了突出的贡献。基于《黄帝内经》对于老年病的最早认识，大多医家立足于“本”。而中医所说的本，有“先天之本”的肾和“后天之本”的脾胃之分。因此，历代医家对老年病探讨的着重点分为三派：首先是以保养“先天之本”为主的，代表医家有张景岳、赵献可、喻嘉言等；其次是以强健“后天之本”为先的，代表医家有朱丹溪、李东垣、胡慎柔等；还有就是以脾肾并重的，代表医家有叶天士和李中梓等。除立足于本以外，尚有明末汪绮石的虚劳防护，及将攻法应用于老年病治疗的张子和、虞抟、林佩琴等。

1.保养“先天之本”为重

《素问·上古天真论》在描述人之生、长、壮、衰的变化过程中，特别强调“肾气盛……身体盛壮”“肾脏衰，形体皆极”。这就鲜明地指出：衰老的成因在于“肾”气衰竭。明代著名医家张景岳在《类经附翼·大宝论》中提出：“得阳则生，失阳则死。阳衰者，即亡阳之渐也。……人之大宝，只此一息真阳。”从而揭示了肾阳衰则折人寿的观点。因此，张景岳治疗老年病每以匡扶肾阳为先务。如咳喘、眩晕、中风、胸痹及便秘等，都是老年人的常见病、多发病，景岳认为凡此疾病皆为肾阳衰所导致，故在治疗上注重温补肾阳。景岳所主的阳衰折寿论和所创的温补肾元法，极大地丰富了老年病学，对后世产生深远的影响。而同一时期的名医赵献可也属先天论者，他在其所著的《医贯》中说：“生而老，老而病，病而死，人所不能免。但其间有寿夭长短之差”“火乃人身之至宝”。然则决定人之长寿或早夭的主要因素在于“命门之火”。现今认为，命门之火即指肾阳，是生命本元之火，寓于肾阴之中，对人体生殖、生长、发育及衰老均有密切关系。后世医家从其医案中总结出二法，即温补元真之火和滋养水中之火。赵献可认为“命门君主之火，乃水中之火，相依而永不相离也。火之有余，缘真水之不足也，毫不敢去火，只补水以配火。……火之不足，因见水之有余也，亦不必泻水，就于水中补火”“世人皆曰降火，而予独以地黄滋养水中之火；世人皆曰灭火，而予独以桂附温补天真之火”。由此足以证明赵氏治疗老年病以培养命门之火为主，此乃其精髓所在。及至清代医家喻嘉言，他不仅在整理发挥《伤寒论》方面享有盛名，对老年病的治疗也颇有见地。他在《寓意草》中阐发衰老成因时，十分注意肾阳的作用，指出：“高年人唯恐无火。无火则运化艰而易衰，有火则精神健而难老。有火者老人性命之根。”此处所指的火，应该就是肾中之真阳。他在肯定了老人的命根在于肾阳之后，又提出了“收摄肾气，原为老人之先务”。在他看来，“肾中之气，易出难收”“阳气以潜藏为贵，潜则弗亢，潜则可久”，因“年高之人，肾水已竭，真火易露”。这些独到的经验，受到后世医家的推崇和效法，可谓屡验不爽。

2.强健“后天之本”为先

强健后天之本，究其根源，始于《素问》中“年长则求之于府”一语。清代黄元御在《素问悬解》释之：“年长者肠胃日弱，容纳少而传化迟，府病为多，故求之于府”，提示了脾胃对老年人的重要作用。我国古代医家将人体“胃气”的强弱视为长寿或夭折的重要原因之一。《素问·平人气象论》中“人无胃气曰逆，逆者死”，把“胃气”提高到重要的地位。金元时期名医李东垣上承经旨，提出“脾胃病则元气衰，元气衰则必折人寿”的思想。他认为“人寿应百岁，……其元气消耗，不得终其天年”（《兰室秘藏》）。他在《脾胃论》中亦说：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充。”揭示了元气的盛衰取决于脾胃之强弱。他还说“究乎生死之际，所著《内经》，悉言人以胃气为本”（《内外伤辨惑论》），进而强调“胃气岂可不养，复明养胃之理，故经曰‘安谷则昌，绝谷则亡’……胃不可不温，血温胃和，荣卫将行，常有天命”（《内外伤辨惑论》）。因此他治疗老年之疾，多以调养脾胃为主。而由其所创的脾胃学说对后世医家，尤其是温补学派影响很大。与李东垣同为金元四大家的“滋阴派”创始人朱丹溪，在老年病的治疗上，也主张从脾胃入手。在他看来，“补肾不如补脾，脾得温则易化而食味进，下虽暂虚，亦可少回”（《格致余论》）。显然他是以后天脾胃所化生的水谷精气来弥补先天之肾阴亏。先天之精须依赖后天水谷之精气源源不断地供给，肾自损者，脾胃犹可补足。明代医家胡慎柔在朱丹溪这种以后天来补先天的治疗思想之上又有了新的创见。他所著的《慎柔五书》强调“后天之本”，认为“虚损诸病，久之皆属脾虚”“凡诊老人及病人，六脉俱和缓而浮，二三年间当有大病或死，何也。脉浮则无根，乃阳气发外而内尽阴火也。用保元、健中服之，则阳气收于内。反见虚脉，或弦或涩，此真脉也。宜照脉用保元助脾之剂，脉气待和，病亦寻愈，寿亦不可限量”。这其中所包含的深意是，老年沉疴重疾应当从脾胃着眼调治，在老年虚损诸病的治疗上也皆从调补脾胃入手。他顾护脾胃的特点体现在选方用药上，多用缓方轻剂，而不用峻猛急方，如选方多用六君子汤、补中益气汤，施药亦多以几分、一钱。胡慎柔所主张的以后天补先天的治法，和朱丹溪所论可谓一脉相承，互相辉映。

3.先后之本同重

还有一派医家则认为，无论是先天之本，还是后天之本，对于老年人同样重要，治疗以脾胃、肾并重。明代薛己在疾病的治疗中，特别重视人体“先天之本”和“后天之本”，即脾、肾。他强调辨证并精于辨证，认为脾肾虚衰多为疾病的内因，治病注重从脾肾论治。他不仅是李东垣的脾胃学说的倡导者、实践者，善用补中益气，同时又宗钱乙，善用六味地黄补肾阴，为后世树立了补肾之典范。更可贵的是，薛己将二方合用，发展脾肾同治。他所治之老年病，很多一方面补肾，“益火之源以消阴翳”或“壮水之主以制阳光”；另一方面健脾温中，固后天之本。总之，薛己能灵活地运用补脾、补肾之法，并能将二者有机地结合起来。而同是明代医家的李中梓也擅长治本，他认为“新病年壮者多实，久病年衰者多虚”（《医宗必读》），因此对老年虚痨、咳嗽、中风、淋证等病证的治疗无一不是从脾、肾下手。《医宗必读·虚痨》：“脾、肾者，水为万物之元，土为万物之母，二脏安和，一身皆治，百疾不生。夫脾具土德，脾安则土为金母，金实水源，且土不凌水，水安其位，故脾安则肾愈安也。肾兼水火，肾安则水不挟肝上泛而凌土湿，火能益土运行而化精微，故肾安则脾愈安也。”他还认为：“补肾扶脾，法当兼行。然方欲以甘寒补肾，其人减食，又恐不利于脾；方欲以辛温快脾，其人阴伤，又恐愈耗其水。两者并衡而较重脾者，以脾土上交于心，下交于肾故也。若肾大虚，而势困笃者，又不可拘。”这就告诉我们，高年之人非但肾脏虚耗，且脾胃也薄弱。因此，李氏在治疗老年病中很重视顾养胃气，反对“惟知尽剂，不顾本元”者。暮年之人，大多脾胃虚弱，不能耐受猛攻峻补，只宜调养温补，因胃气一败，百药难施。也提示我们，治疗老年病不要急躁求成，而是必须缓图其功。

到了清代，名医叶天士治疗老年病也多采用补肾和健脾养胃法。他在《临证指南医案》就反复提出：“五旬又四，阳明脉衰”“高年阳明气乏”“此皆高年下焦空虚，肾气不纳所致”。临床上确实可见老年肾衰体弱犹可从脾胃培补而康健者，假若先天枯竭，后天又生化无源，那么生命也就危殆了。叶氏将阳明胃和肾放在同样的高度上来治疗，较之前人，可说是更为完备，分析得更全面。

上面所述的以先、后天之本立论的医家，经辨证后，在治法上多以补法为主。然历代名医对老年病的治法亦有主攻、攻补兼施。清代医家林佩琴在其所撰的《类证治裁》中又极大地丰富了老年疑难、危急病证的治疗经验。他将老年暴病速急归结为火，并以镇摄之法治之。诸病中严重危害老年健康者，莫过于中风、胸痹及哮喘等，而中风尤其病势急重，预后不良。然林氏镇摄之法，镇肝以息风，直中要害，遏制病情进展，大有未中先防、既病防变之功。并且虽然大家都认为老年人体虚治当求本，然标急危及生命或影响本病时，林佩琴多先顾其标，再治其本。

清代王清任在《医林改错》中提出《脑髓说》，“灵机记性不在心在脑”，指出中老年患者脑髓空虚，灵机记性下降。在《痹证有瘀血说》指出“詈骂歌唱，不避亲疏，许多恶态，乃气血凝滞脑气，与脏腑气不接”，指出精神异常与气血凝滞脑气相关。后世医家受其启发，针对老年性痴呆，辨病辨证多宜活血化瘀、通络开窍，可选用通窍活血汤、癫狂梦醒汤等方，验之临床常获奇效。

至此，老年病的防治理论和实践得到充实和发展，对临床发挥全面的指导作用。

四、近现代中医老年病学不断发展和完善

到了近代医家张锡纯，则认为老年人“久病多虚”“久病多瘀”，所以他在治疗上多采取补虚化瘀。现在临床所见，老年病虚而兼瘀者确非少见。张锡纯这一独到的见解，在现今颇受重视，是研究老年病热点之一，受到很多医家的推崇。近观当代医家中，颜德馨教授结合多年的临床经验，强调“久病必有瘀，怪病必有瘀”这一观点，认为年迈之体，正气渐消，气血运化失衡，气虚无力推动血液流通而留瘀；瘀血阻滞脉络，脏腑得不到正常的濡养，使正气难以复生，又进一步加重机体虚衰，最终致虚实夹杂，疾病由生。周仲瑛在辨治冠心病、脑梗死等老年常见疾病时多从“肝肾亏虚，痰瘀阻络”入手，疗效显著，在此基础上提出“肝肾亏虚，痰瘀阻络”为常见老年病的基本病理特点。《读医随笔》提到“阳虚血必凝，阴虚血必滞”。张琪教授十分重视肾之阴阳在调控气血中的重要作用，认为老年人肾气不充，阴阳虚损，必致血瘀，气血失调而生诸疾，临证时即便没有瘀象也可适当加入活血、养血等血分之品。陈可冀院士一直致力于中西医结合防治老年病研究，他对长寿老人进行社会性的调查研究，观察总结长寿的经验，提出与临床治疗相比，预防疾病和提高健康水平是控制衰老的更有效手段；对老年失能者，要建立多学科合作，构建社会、家庭、医疗机构共同参与的“大康复”机制。他带领研究团队对清代宫廷医案进行整理挖掘，优选出一批清宫最为常用的方剂（包括食疗方），并证实了其在老年病防治中具有很好的应用价值。治疗方面，补虚祛瘀并用防治血管老化，病证结合治疗动脉血栓性疾病，补肾活血治疗中老年冠心病，“虚”“瘀”“水”为纲、病证结合治疗心衰，这些均推动了中医老年病现代化的进程。

综上所述，中医在老年病的治疗上源远流长，从《黄帝内经》奠定中医老年病学的基本理论，到后世医家实践经验的积累和对学术理论的发挥，中医老年病学不断得到充实和提高，它所具有的特点和优势，有赖于今天的我们来深入研究并发挥之，使其为我国乃至世界人民作出更大的贡献。