第三节　心血管系统常用无创及有创检查

一、考纲要求

掌握　各种检查方法的适应证及意义。

了解　各种非侵入性检查及侵入性检查的原理及检测方法。

二、知识要点

（一）非侵入性检查

1.血压测定

包括诊所血压、动态血压及家庭自测血压。24小时动态血压测定有助于诊断早期高血压，协助鉴别白大衣高血压及隐匿性高血压。

（1）血压测定方法：

直接测压法及间接测量法。高血压标准及分级见本篇第三章第二节“原发性高血压”。

（2）直立性低血压：

患者平卧5分钟后，站立1分钟及5分钟时测量血压，如果收缩期血压下降> 20mmHg，伴有头晕或晕厥，为直立性低血压。

（3）正常压差：

正常双侧上肢血压差别达5～10mmHg，如果超过此范围属于异常，见于大动脉炎或先天性大动脉畸形等血管病变累及锁骨下动脉的情况；下肢较上肢血压差高达20～40mmHg，如果下肢血压低于上肢，需考虑主动脉缩窄或大动脉炎。

2.心电图检测

包括常规心电图、动态心电图及心电图运动负荷试验等。

（1）常规心电图：

分析内容包括心率、心律、各传导时间、波幅形态及振幅等；了解是否存在各种心律失常、心肌缺血、房室肥大或电解质紊乱。

（2）动态心电图

1）应用范围：

①心悸、气促、头晕、头痛、胸痛等症状性质的判断；②心律失常的定性及定量诊断；③心肌缺血的诊断及评价。

2）报告内容：

心律、平均心率、最慢心率及最快心率；心律失常的类型及严重程度；心电图ST-T段改变情况；起搏器患者起搏器功能的评价及分析。

（3）心电图运动负荷试验：

判断是否存在心肌缺血及发现早期冠心病的一种检测方法，具有简单、无创和相对安全的特征。运动负荷分为极量和亚极量心率数两档，极量心率为220 -年龄数（次/min）；亚极量为85%～90%的极量心率。

1）适应证：

①不典型胸痛的鉴别；②评估冠心病患者的心脏负荷能力；③评价冠心病患者的治疗效果。

2）禁忌证：

①不稳定型心绞痛；②急性心肌梗死；③严重心脏疾病及其他严重疾病；④严重高血压；⑤严重残疾。

3）阳性标准：

①出现典型心绞痛；②运动中出现心电图ST段水平型或下斜型，下移> 0.1mV持续1分钟以上。

3.心脏超声检查

可以较好地显示心脏结构及功能，对于明确先天性心脏病及结构性心脏病诊断具有极大的价值，具有无创、方便等优点。

4.胸部X线片

可以了解心脏大血管的大小、形态及位置和轮廓，观察毗邻关系。

5.心脏CT

可以观察心脏结构及功能，冠状动脉CTA可以评价冠状动脉粥样硬化，是筛查冠心病的重要手段。

6.心脏MRI

观察心脏结构及功能，通过延迟强化可以测得心肌瘢痕、识别存活心肌，也有助于诊断各种心肌病。

7.心脏核医学

正常心肌细胞可以选择性摄取某些显像药物，摄取量与该部位冠状动脉灌注血流量成正比，也与局部心肌细胞的功能或活性密切相关，可以定量分析心肌灌注、心肌存活和心脏功能。

（二）侵入性检查

1.右心导管检查

有创介入技术，常用于诊断先天性心脏病和肺动脉高压、判断手术适应证和评估心功能状态，也可用于危重患者持续进行血流动力学监测。

2.左心导管检查

在主动脉、左心室等处进行压力测定及造影，了解左心室功能、室壁运动及解剖情况，了解冠状动脉病变的性质、部位、范围和程度。

3.冠状动脉造影

目前诊断冠心病的“金指标”，可以了解冠状动脉病变的部位、范围、程度。

4.心脏电生理检查

通过记录标测心内心电图及通过各种程序刺激用以诊断及研究心律失常的方法，是导管射频消融治疗心律失常时必须进行的检查。

5.心内膜心肌活检

利用活检钳夹取心脏组织，了解心脏组织结构和病理变化，多用于静脉右心室途径，偶用于动脉左心室途径，对于心肌病、心肌炎、心肌淀粉样变性、心肌纤维化等疾病具有确诊意义。

6.心包穿刺

穿刺针直接送入心包腔的诊疗技术，作用：①引流心包积液解除压迫：②心包积液检测及治疗。

三、例题详解

1.患者，男，78岁。因“胸闷1周”就诊，查胸部X线片见图1-2-7。

根据该胸部X线片，可诊断为

A.正常胸部X线片

B.气胸

C.心影增大

D.肺炎

E.胸腔积液

答案解析：C

本题考查胸部X线片的识图。首先，观察胸膜腔内有无积液、积气；然后观察肺部有无肿块、炎性改变及大疱的存在，还可以观察双侧膈肌有无上抬，以及纵隔影是否增宽、偏移；最后，观察心影是否有增大、饱满的情况。气胸的X线片表现：被压缩的肺与胸膜间出现透明度增高，其中没有肺纹理，肺组织向肺门压缩，其他可有胸腔容积增大表现。

2.患者，女，46岁。阵发性心悸，每次心悸均为突发突止，持续半小时至6小时不等。本次发作时心律齐，心率200次/min；心电图未见P波，QRS波形态正常。应考虑的处理为

A.心脏电生理检查+导管射频消融术

B.冠状动脉造影检查+支架植入术

C.动态心电图检查

D.多次检查心电图，看有无动态变化

E.行冠状动脉CTA +肺动脉CTA检查

答案解析：A

本题考查对阵发性室上性心动过速的诊断及处理。阵发性室上性心动过速一般发病表现为突发突止；心电图表现为P波隐藏，QRS波绝对规整，形态正常，心室率多超过150次/min。对于阵发性室上性心动过速首选的治疗方式为心脏电生理检查+导管射频消融术。

3.患者，女，42岁。因“反复阵发性心悸”行心脏电生理检查及导管射频消融术。术中突感心前区有压榨感，烦躁、气促伴出汗，血压90/75mmHg，心率124次/min。透视见心影内出现与心脏搏动一致的半环状透明带。目前考虑患者出现的情况是

A.心脏压塞

B.肺静脉急性缩窄

C.迷走反射

D.急性心肌梗死

E.急性左心衰竭

答案解析：A

本题考查急性心脏压塞的知识。电生理检查及导管射频消融术后的常见并发症包括心脏压塞及房室传导阻滞，其中急性心脏压塞是由于心脏破裂所致，表现为脉压下降、心率增快及静脉压升高，透视可出现心脏跳动减弱及心脏外透亮带，心脏超声有助于诊断。一旦出现心脏压塞，需要考虑紧急行心包穿刺引流，如果引流效果不佳，有时需要考虑外科开胸进一步干预处理。

4.患者，男，68岁。高血压病史3年，因“发生急性剧烈胸骨后疼痛3小时，伴出汗，肝大，颈静脉充盈”就诊。心率119次/min，血压81/52mmHg。

（1）紧急检查项目不包括

A.胃镜

B.血常规

C.心肌酶学

D.心电图

E.胸部X线片

答案解析：A

本题考查对急性胸痛的鉴别诊断及诊疗处理。高危胸痛包括急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞及张力性气胸等，需要进行鉴别。血常规作为重要的化验指标需要常规检验；心电图及心肌酶学标志物对于心肌梗死鉴别具有非常重要的价值；胸部X线片有助于确定有无气胸等情况，对于主动脉夹层鉴别诊断也有帮助；而胃镜对胸痛鉴别诊断意义不大。

（2）心电图提示急性前间壁梗死，心电图上出现心肌梗死的特征性改变的导联是

A.V1、V2、V3

B.V7、V8、V9

C.V3R、V4R、V5R

D.Ⅱ、Ⅲ、aVF

E.Ⅰ、aVL

答案解析：A

本题考查心肌梗死的定位诊断。V1～V3提示前间壁；V3～V5提示前壁；V1～V6提示广泛前壁；Ⅱ、Ⅲ、aVF提示下壁；Ⅰ、aVL提示高侧壁；V3R～V5R提示右心室，V7～V9提示左心室后壁。

5.患者，男，45岁，工人。患者7日前出现上呼吸道感染伴发热、咽痛，自行服用感冒药后稍好转，未休息。因“近1日来感胸部闷痛、心悸、乏力”就诊。既往高血压病史5年，平素血压维持在145/90mmHg左右，未服用药物。吸烟10支/d，偶尔饮酒。性格开朗，家庭和睦。体格检查：体温36.8℃，血压94/58mmHg，心尖区S1低钝，可闻及2/6级收缩期杂音。心电图见图1-2-8。

（1）为明确诊断，最需要的检查是

A.冠状动脉造影

B.心脏MRI

C.肺动脉CTA

D.主动脉CTA

E.胸部X线片

答案解析：A

本题考查心肌炎及冠心病的鉴别诊断，患者为中年男性，有高血压病史，1周前有呼吸道感染病史，近1日出现胸闷、胸痛，心电图提示ST-T段改变，需要考虑为心肌炎的可能，不能除外冠心病，冠状动脉造影有助于鉴别。

（2）如果患者上述检查无特别异常，生化指标发现肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白均明显升高。应考虑的诊断为

A.冠状动脉痉挛

B.应激性心肌病

C.变异型心绞痛

D.急性重症病毒性心肌炎

E.肺栓塞

答案解析：D

本题考查重症心肌炎的临床表现。重症心肌炎可表现为全心炎，心电图可出现ST段抬高及心肌损伤标志物的升高，超声可见弥漫性运动低平，但冠状动脉造影一般无明显异常。

6.患者，女，48岁。卵巢癌术后2年。因“胸闷4日，12小时内晕厥2次”就诊。体格检查：体温36.8℃，脉搏103次/min，呼吸25次/min，血压85/50mmHg。神志清楚，呼吸急促，口唇发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心律齐，心音P2 > A2。动脉血气分析：pH 7.458，PaO2 52mmHg，PaCO2 32mmHg。心电图见图1-2-9。

（1）该患者初步诊断可能性最大的是

A.血管迷走性晕厥

B.急性心肌梗死

C.心脏压塞

D.肺栓塞

E.卵巢癌脑转移

答案解析：D

本题考查肺栓塞的临床表现。体循环的各种栓子脱落均可引起肺栓塞。最常见的肺部栓子为血栓。典型心电图表现为SⅠQⅢTⅢ，血气分析常表现为严重低氧血症伴动脉血二氧化碳分压（PaCO2）低。该患者为中年女性，既往有卵巢癌病史（肺栓塞危险因素），因胸闷、晕厥入院，出现心率增快、血压下降等休克表现，有严重低氧血症，PaCO2 32mmHg，心电图为SⅠQⅢTⅢ，均支持肺栓塞诊断。

（2）该患者应首选的检查措施是

A.胸部CT平扫

B.CT肺动脉造影（CTPA）

C.颅脑CT

D.超声心动图

E.心肌酶和肌钙蛋白

答案解析：B

本题考查肺栓塞的诊断，肺栓塞的确诊包括CT肺动脉造影（CTPA）、核素肺通气/灌注显像、磁共振肺血管成像（PMRA）、肺动脉造影等。

编者：聂俊刚

审校：郑泽琪　陈　鹏