第二章　消化内科疾病诊疗思路

疾病诊疗思路是在疾病诊治过程中通过对疾病现象进行调查、综合、分析和判断等思维活动，进而形成的诊疗疾病的方法路径。它是临床诊疗工作的核心，是优质医疗的重要保障。建立清晰完整的临床诊疗思路极为重要，是住院医师规范化培训的主要内容。消化内科疾病诊疗既需遵循临床诊疗的一般规律，也要结合消化内科疾病的自身特点。

在临床诊疗中，我们常需遵循以下基本原则。①全面评估、综合分析原则：在临床实践中，应综合分析患者的年龄、性别、居住地、生活习惯和精神心理状态等。②实事求是原则：在临床实践中，应认真细致观察，积极总结归纳，深入思考，客观对待临床资料，避免经验性思考。③“一元论”原则：面对复杂的临床表现时，思路应开阔，尝试用一种疾病的病理生理过程解释不同临床表现。④首先考虑常见病和多发病：疾病的发生常受到居住地及环境因素的影响，因此应先考虑本地区的常见病和多发病。⑤首先考虑器质性疾病：在疾病诊断时应先考虑器质性疾病，再考虑功能性疾病。

消化内科疾病诊疗中，除了需要遵循临床诊疗的一般规律外，还需考虑消化内科疾病的自身特殊性：①消化系统器官多。消化系统器官包括食管、胃、小肠、大肠、肝脏、胆道和胰腺等，疾病种类繁多、鉴别诊断复杂。在临床诊疗中确诊为消化系统疾病前，常常需要排除其他系统疾病。如因急性右下腹疼痛就诊的女性患者，在考虑急性阑尾炎、肠梗阻或急性胃肠炎等导致右下腹疼痛的消化内科常见疾病之前，需鉴别并排除引起急性右下腹疼痛的其他系统疾病，如异位妊娠破裂、卵巢囊肿蒂扭转或泌尿系统结石等。②消化系统与其他系统联系密切。消化内科疾病可由感染、免疫和内分泌等多种全身性因素引起。因此，消化内科疾病可伴有其他系统表现，而其他系统疾病也可出现消化系统症状体征。如肝硬化患者可出现胸闷、呼吸困难和下肢水肿，而慢性粒细胞性白血病患者可有肝脾大。③消化系统肿瘤常见多发。发病率和死亡率排名前十位的肿瘤中，消化系统肿瘤占近半数。多数消化系统肿瘤确诊时已处于中晚期，预后差。因此，消化系统肿瘤的早发现、早诊断和早治疗尤为重要。④消化系统危急重症多。重症急性胰腺炎、食管-胃底静脉曲张破裂出血和急性肝衰竭等消化系统疾病起病急、病情重、变化快，常危及生命。因此，迅速确定病因、准确评估严重程度并及时采取有效的干预措施，对预后有重要意义。⑤消化系统功能性疾病常见。在消化内科就诊的患者中，功能性消化不良和肠易激综合征等功能性疾病常见，在临床实践中，需要首先考虑器质性疾病，但也需要结合患者的文化水平、生活习惯及精神心理因素等考虑功能性胃肠道疾病的可能。⑥消化内科疾病诊疗技术发展迅速。例如，消化内镜人工智能诊断技术和消化内镜隧道治疗技术等提高了消化内科疾病的诊疗水平。

消化内科疾病诊疗思路贯穿于整个临床诊疗过程中。主诉常为患者就诊的主要原因，因此医师应准确把握患者的主诉，围绕主诉开展全面有序的问诊，提出假设诊断，再针对性地进行体格检查。如以“急性腹痛2小时”为主诉就诊的患者，除询问患者腹痛的一般特点外，还应注意患者有无慢性、节律性或周期性上腹痛，夜间或进食油腻食物后有无加重，有无血尿、尿频或尿痛等病史，从而分别建立消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎及尿路结石等假设诊断。在体格检查时，如发现腹痛患者肝浊音界减小或消失、墨菲征阳性、肋脊角叩击痛等，可分别进一步支持消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、尿路结石等假设诊断。若体格检查结果与第一假设诊断不一致，可考虑第二假设诊断。如上述患者在体格检查时出现典型的转移性右下腹疼痛伴麦氏点压痛和反跳痛，则需考虑急性阑尾炎的可能。病史和体格检查结果是基本病例资料，综合分析相关资料并提出假设诊断后，可针对性地完善辅助检查以支持或摒弃假设诊断。

合理应用消化系统丰富的辅助检查方法对明确疾病诊断有重要价值。若怀疑消化性溃疡，需行胃镜检查，必要时内镜下取活检；若怀疑胆道系统结石，可行腹部超声检查，必要时行磁共振胰胆管成像（MRCP）、内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）；若怀疑急性胰腺炎，可完善血（尿）淀粉酶、脂肪酶及腹部CT等检查。充分了解辅助检查的优势和局限性，合理选择辅助检查方法对消化内科疾病诊断尤为重要。当临床资料与辅助检查结果不一致时，需审慎客观地分析辅助检查结果，不能片面依据相关检查结果确定疾病诊断。

在临床诊疗过程中，我们常需要通过分析、综合和比较等思维方法，鉴别相关疾病并形成对疾病的深层次认识，进而准确诊断。同一患者通常会有多种临床表现，但每种临床表现对于疾病诊断的价值并不相同。例如，以“腹胀、反酸、上腹部饥饿痛伴黑便1个月”入院的患者，相对于“腹胀、反酸”，“上腹部饥饿痛伴黑便”对于疾病的诊断意义更大。对患者的症状、体征及辅助检查结果，应分清主次，抓住重点，综合分析，确定初步诊断。作出疾病的初步诊断后，需动态观察患者病情变化，并在临床治疗中加以验证。若后续的病情变化与初步诊断相符，则确定诊断；若病情变化不能用已有诊断解释，则需再次综合分析病例资料，必要时进一步完善相关检查，重新建立诊断。如因“间断右下腹疼痛2年，加重1周”就诊的患者，既往有肺结核病史，经正规抗结核治疗后痊愈；结肠镜结果显示回盲部溃疡，病理检查显示回盲部慢性炎症，结核菌素试验（+），初步诊断为肠结核；予以抗结核治疗6周后患者症状无明显好转，并出现肛周瘘管和口腔复发性溃疡，复查结肠镜发现末段回肠纵行溃疡，这时应考虑诊断为克罗恩病。因此，疾病的诊疗是一个动态过程，随着疾病的发展，诊断可以被证实、补充或推翻，在临床工作中，医师应根据病情变化及时调整诊疗方案。

总之，完整、有序、清晰和准确的消化内科疾病诊疗思路对接受规范化培训的住院医师尤为重要，它需要以扎实的医学理论知识和熟练的临床技能为基础，在反复的临床实践与总结中提高，并在长期实践中日臻完善。

（董卫国）