- 内科学：消化内科分册
- 张澍田 陈旻湖主编
- 2994字
- 2025-03-18 23:36:33
第二章 吞咽困难
吞咽困难（dysphagia）是指在咽下食物或饮水时感到费力，食物通过口咽部或食管时有梗阻感，吞咽过程时间延长，严重时甚至不能咽下食物。
吞咽困难发生的原因可能是功能性的，也可能是器质性的，可能是局部病变所致，也可能由全身疾病引起。
1.口咽部疾病 溃疡性口腔炎或咽炎、咽白喉、咽喉肿瘤、咽后壁脓肿和面神经麻痹等。
2.食管疾病
（1）食管器质性疾病：如食管炎、食管溃疡、食管肿瘤、食管内异物、先天性食管异常和食管瘢痕性狭窄等。
（2）食管肌功能失常：如贲门失弛缓症和弥漫性食管痉挛。
（3）食管受压：如纵隔肿瘤、甲状腺肿大、大量心包积液和主动脉瘤等。
3.神经肌肉疾病 包括吞咽和迷走神经麻痹、重症肌无力、多发性肌炎、皮肌炎和系统性硬化等。
4.全身性疾病 如破伤风、狂犬病、肉毒中毒、士的宁中毒、酒精中毒和缺铁性吞咽困难等。
5.精神因素 如癔症。
【病例导引】
患者，男性，73岁。
主诉：吞咽困难3个月，加重1个月。
现病史：患者3个月前出现进食固体食物后发噎感，胸骨后灼痛，少量饮水后缓解，以进流食或半流食为主。近1个月症状逐渐加重，进流质饮食后亦可出现，同时伴恶心，呕吐少量食物，无反酸、胃灼热。发病以来精神尚好，体重下降5kg。X线钡餐检查显示食管下段有狭窄，胃镜见食管中下段环3/4周长3cm溃疡样肿物，管壁僵硬，管腔狭窄，内镜不能通过，病理活检待回报。
【问诊、体格检查要点】
（一）病史
1.年龄
婴儿出生后或哺乳期经常出现进食后呕吐及吞咽困难，应考虑先天性食管狭窄；儿童突然发生吞咽困难，常由异物阻塞引起；青壮年以反流性食管炎、食管良性狭窄较为多见；老年人则以食管癌较多见。本例患者为老年男性，食管癌可能性较大。
2.病程
本例患者吞咽困难在短期内（如数月内）呈进行性加重，应考虑食管癌。若病程长但症状时轻时重，多为良性病变，如贲门失弛缓症。
3.阻塞部位
患者所指出的吞咽阻塞部位，一般与实际病变部位基本吻合。此外，可根据进食后发生吞咽困难的时间来推测阻塞部位。如进食后即刻发生者，多在口咽部；若在吞咽后2～5秒，多在食管中段；若发生在吞咽后5～15秒，常在食管下段或贲门部。本例患者吞咽困难约在吞咽后10秒出现，考虑食管下段阻塞。
4.与饮食关系
食管癌性狭窄患者早期只对固体食物吞咽困难，以后逐渐对半流食吞咽困难，最后对流食也吞咽困难；贲门失弛缓症者有时饮水困难，而对固体食物反较易吞咽；延髓或脑神经病变者，吞咽流食比固体食物更困难，饮水时常发生呛咳。本例患者早期进食固体食物后有发噎感，后期不断加重，进食流食也出现吞咽困难，符合食管癌性狭窄表现。
5.伴随症状
（1）伴声嘶：
多见于食管癌纵隔浸润、主动脉瘤、淋巴结肿大及肿瘤压迫喉返神经。
（2）伴呛咳：
见于脑神经疾病、食管憩室和贲门失弛缓症致潴留食物反流。此外，也可因食管癌致食管支气管瘘及重症肌无力致咀嚼肌、咽喉肌和舌肌无力，继而出现咀嚼及吞咽困难，饮水呛咳。
（3）伴呃逆：
一般病变位于食管下端，见于贲门失弛缓症、膈疝等。
（4）伴疼痛：
见于口咽炎或溃疡，如急性扁桃体炎、咽后壁脓肿、急性咽炎、白喉、口腔炎和口腔溃疡等。进食后食管性吞咽困难伴疼痛，如疼痛部位在胸前、胸后、胸骨上凹及颈部，则多见于食管炎、食管溃疡、食管异物、晚期食管癌、纵隔炎等。如进食过冷、过热食物诱发疼痛，则常为弥漫性食管痉挛。
（5）伴胸骨后疼痛和/或反酸、灼热：
常提示胃食管反流病，是反流性食管炎和食管良性狭窄的主要临床表现。
（6）伴哮喘和呼吸困难：
见于纵隔肿物、大量心包积液压迫食管及大气管。饭后咳嗽则多见于反流物误吸，见于延髓性麻痹、贲门失弛缓症、反流性食管炎等。
（7）伴反流：
进食流质食物立即反流至鼻腔并有呛咳，病因可能为咽部神经肌肉功能失常。进食后较长时间发生反流提示食管梗阻近段有扩张或食管憩室内有滞留。如反流量较多，并含有宿食，有发酵臭味，常提示可能为贲门失弛缓症，常于夜间平卧时出现，常因呛咳而惊醒。如反流物为血性黏液，则多见于晚期食管癌。
（8）伴异物阻塞感：
在不进食时也感到在咽部或胸骨上凹部位有上下移动的物体堵塞，常提示癔球症。多见于年轻女性，病程迁延，症状时轻时重。
本例患者进食后出现食管性吞咽困难伴疼痛，未出现呛咳、呃逆等其他伴随症状。
6.既往史
本例患者无胃食管反流病史。
（二）体格检查
注意全身营养状况，颈部有无肿物及肿大淋巴结，口咽部有无炎症或溃疡。检查神经系统，有无舌、软腭麻痹，注意说话及吞咽能力。
将听诊器放于剑突左侧，让患者饮一口水，正常人在8～10秒可听到水喷射声，若延迟出现或不出现，说明食管有阻塞。
【诊断路径】 （图2-2-1）
图2-2-1 吞咽困难诊断及鉴别诊断流程
【思路解析】
1.患者为老年男性，病程3个月，进行性吞咽困难为主要临床表现，经过详细的病史采集和体格检查，首先考虑食管性吞咽困难。
2.食管X线钡餐检查可观察钡剂有无滞留，以判断病变为梗阻性或肌蠕动失常性。必要时采用气钡双重造影了解食管黏膜皱襞改变。内镜及活组织检查可直接观察到食管病变，如食管黏膜充血、水肿、糜烂、溃疡或息肉、癌肿等；可观察食管有无狭窄或局限性扩张、有无贲门失弛缓症等。胃镜下行活组织病理检查，对鉴别食管溃疡、良性肿瘤与食管癌有重要意义。如果本例患者食管X线钡餐检查观察到钡剂有滞留，则可判断病变为梗阻性。胃镜检查发现食管溃疡样肿物并伴有狭窄，据此考虑为食管器质性吞咽困难。
3.导致吞咽困难的食管性疾病可分为食管器质性疾病和食管功能性疾病。
知识点
导致吞咽困难的食管器质性疾病
1.食管癌 早期无吞咽困难，进食后有发噎感、异物感或胸骨后疼痛。吞咽困难进行性加重为食管癌中晚期最主要的特征。
2.食管炎 进食后胸骨后或剑突下烧灼样痛、反酸、吞咽困难。其特点为吞咽困难病史较长，但无明显进行性加重，症状时轻时重。
3.食管良性狭窄 多由腐蚀性因素、食管手术、损伤、反流性食管炎引起。
4.食管憩室 初期无症状，以后憩室扩大，饮水时胸部有气过水声，进食时有梗阻感。憩室内积存食物较多时压迫食管引起吞咽困难。
4.鉴别诊断 对于食管钡餐和/或内镜检查阴性者，应考虑食管动力障碍性疾病导致的吞咽困难。
知识点
常见的食管动力障碍性疾病
1.原发性 弥漫性食管痉挛、胡桃夹食管、食管下段括约肌高压症、贲门失弛缓症。
2.继发性
（1）结缔组织病：系统性红斑狼疮、皮肌炎、系统性硬化、重症肌无力。
（2）神经肌肉病变：糖尿病神经病变、肌萎缩侧索硬化、慢性特发性小肠梗阻。
（3）代谢紊乱：淀粉样变、酒精中毒。
（4）感染：食管念珠菌病、北美锥虫病。
知识点
食管动力障碍性疾病检测方法
1.食管测压 测定食管上括约肌（upper esophageal sphincter，UES）、食管下括约肌（lower esophageal sphincter，LES）和食管体部动力功能的检查技术。
2.食管pH监测 将pH电极放置在远端食管（通常是LES上方5cm），监测昼夜食管内酸反流情况。24小时食管pH监测能详细显示酸反流、昼夜酸反流规律、酸反流与症状的关系，以及患者对治疗的反应。
3.食管传输时间测定 测定固体、半固态或液体从咽部至胃通过食管全长的时间。可采用核素法、钡剂法或吞水音图检查等。主要用于估计食管动力障碍的程度，同时也可以评价治疗效果。
4.食管感觉检查 Bernstein酸灌注试验、气囊扩张试验、依酚氯铵试验，均用于鉴别食管源性胸痛。
【诊断总结】
本病例临床表现为进食困难伴胸骨后疼痛，且呈进行性加重趋势。X线钡餐检查显示食管下段狭窄，胃镜检查可见溃疡形成，管壁僵硬，管腔狭窄，内镜不能通过。病理提示食管鳞状细胞癌。据此诊断为食管器质性吞咽困难。
（王邦茂）