第五节　嗅觉检查法

一、概述

嗅觉检查（olfactory examination）包括主观检查和客观检查，可协助疾病的诊断，如炎性疾病、鼻内或颅内肿瘤、性功能发育迟缓综合征、甲状腺功能减退、肾上腺增生、帕金森病、精神病等疾病。当外伤引起嗅觉障碍时，嗅觉检查可协助定位诊断。嗅觉与其他感官、精神物理因素和记忆息息相关，因此，嗅觉检查比较复杂，现有检查系统尚不完善，且结果评定的统一标准和基本数据均不易选定。

二、操作规范流程

（一）适应证

1.患者嗅觉减退或丧失。

2.帕金森病等颅内病变的辅助检查。

3.鼻腔鼻窦、眼眶等相关病变的辅助检查。

（二）禁忌证

无绝对禁忌证。对相关嗅素过敏的患者需慎行嗅觉检查。

（三）操作前准备

1.患者准备

无相关禁忌证，保持鼻腔干洁，清除鼻腔内异物、分泌物等。检查前完善鼻内镜检查或鼻窦CT检查。

2.器械（物品）准备

嗅觉检查相关试剂盒、无菌手套、棉签、额镜、无菌生理盐水。

3.操作者准备

手消毒，佩戴口罩、帽子及无菌手套，佩戴额镜。核对患者姓名、性别、年龄等相关信息；了解患者有无嗅觉障碍的诱因、病程、鼻腔通气情况等；近期有无感冒等病史；有无全身疾病。

（四）操作步骤

1.主观检查法

（1）简单测试法：

选用日常能产生气味的嗅素，如酒精、醋、酱油、樟脑、煤油、大茴香、柠檬汁等，装入棕色小瓶中，以水作为对照。检查者手持小瓶分别测试受试者左、右鼻腔，若答错则选其他瓶再做测试。每次检查要有适当的时间间隔，防止嗅疲劳。

（2）嗅觉计定量检查法：

该方法以嗅素的稀释倍数作为定量分析的依据。以10倍间隔对10种嗅素进行稀释，以测得的18～25岁健康受试者的“嗅觉阈值”为标准。有10-2～105范围内的 8种浓度，分别用 5、4、3、2、1、0、-1、-2表示。用 15cm×0.7cm 无味滤纸浸蘸嗅物，让受试者主动吸入，把结果记录在以嗅物名称为横坐标，嗅物浓度为纵坐标的图标上，用曲线代表嗅觉状况。根据最终评分结果进行程度分级，将嗅觉状况划分为6级：＜-1.0分为嗅觉亢进；-1.0～1.0分为嗅觉正常；1.1～2.5分为轻度嗅觉减退；2.6～4.0分为中度嗅觉减退；4.1～5.5分为重度嗅觉减退；＞5.5分为失嗅。

（3）甲醇嗅觉检查法：

用9个小瓶分装不同浓度的苯乙基-甲乙基-甲醇（PM），测定范围为-25～55ds（ds为嗅觉单位），而PM阈值为-5～15ds。测试时，用手压法将PM直接喷入鼻腔，能嗅到的最低浓度为嗅阈。正常人平均嗅阈为8.5ds。该方法操作简便，易于携带，有花香味，不刺激三叉神经。

（4）静脉嗅觉检查法：

静脉注入新维生素B₁（呋喃硫铵），其分解物从肺泡排出，随呼出气体自后鼻孔到嗅沟，直接刺激嗅神经末梢。静脉血中的嗅物质分布在鼻分泌物中，可刺激嗅区黏膜，以能否闻到蒜臭味来判断有无嗅觉障碍。具体方法：经肘正中静脉10秒内匀速注入2ml呋喃硫铵（5mg/ml），保持平静呼吸，从注入开始到闻到气味为潜伏期，正常为8～9秒；此后至气味消失为持续期，正常为1～2秒。嗅觉障碍患者，潜伏期延长，持续期缩短。可配合嗅觉计定量检查法，大致判断嗅觉障碍位置。若潜伏期延长，持续期缩短，且嗅觉计定量检查示重度嗅觉减退，则提示嗅上皮源性嗅觉障碍。该检查可提示预后，阳性提示预后良好，阴性提示预后不良。

（5）宾夕法尼亚大学嗅觉识别试验：

1984年由美国宾州大学嗅觉研究中心研发。将40种嗅物分置于特定微胶囊内，按照气味不同装订为4本小册，每页有4个选项。患者自行检测，用指甲或铅笔划破胶囊，闻后选择答案，每答对一种气味算1分，答错记0分，最终结果与年龄一致的正常标准比较并进行相关分析。35～40分为嗅觉正常，15～34分为嗅觉减退，余为嗅觉丧失。此方法操作简便，重复性好，结果可靠，且可鉴别出伪嗅觉丧失患者。因真正嗅觉丧失的患者会在4个选项中随机选择，有25%的正确概率，评分应在10分左右，但是伪嗅觉丧失患者会避开正确选项，得分通常为0。

（6）CCCRC嗅觉功能检查：

分察觉阈和识别阈两部分。嗅觉测试最终得分=察觉阈+识别阈。察觉阈以纯丁醇作为检测试剂，去离子水为对照，根据浓度由高到低以0～11进行标记。识别阈为8种带有气味的日用品，正确1种记1分。超过7分按7分计算。每侧鼻孔交替进行，计算总和除以4得到最终得分。6～7分为嗅觉正常，5～5.75分为轻度嗅觉障碍，4～4.75分为中度嗅觉障碍，2～3.75分为重度嗅觉障碍，0～1.75分为嗅觉丧失。

（7）Sniffin Sticks测试（嗅棒气味识别能力）：

测试由3套可重复使用的、不同浓度的正丁醇水笔组成，分别反映嗅觉阈值、气味辨别值和气味识别值。每套16支水笔，每支笔的得分为0～3分，总分48分，得分越高，嗅觉越好。30分作为嗅觉减退的界限。测试时笔距离测试者一侧鼻孔2cm左右，首先是嗅觉阈值测试，16支笔依次编号（1为最高浓度，16为最低浓度），从16号开始，直到受试者至少2次正确判断正丁醇的气味。然后是气味辨别测试，受试者可看到由3支笔组成的测试体，要从中闻出有独特气味的笔。最后是气味识别测试，受试者拿到一支有气味的笔，在4个选项中选择出正确的气味。

（8）异丙醇吸入实验：

测试时先用蘸有70%异丙醇的试纸让患者试嗅2次，熟悉其味道，休息数分钟后，嘱患者闭目、平静呼吸，自距离患者鼻尖30cm开始测试，每呼吸一次，向鼻侧移动1cm，直到患者嗅出异丙醇为止，测量试纸到鼻尖的距离，重复4次，得平均值。＞15cm为嗅觉正常，10～15cm为嗅觉减退，＜10cm为嗅觉丧失。此方法操作简便，重复性强，但不能鉴别伪嗅觉丧失。

（9）嗅谱图法：

采用7种原嗅素（醚类、樟脑、麝香、花香、薄荷、辛辣和腐臭类气味）作为测试嗅阈的嗅素。设备由装嗅素的500ml烧瓶、进出玻璃管、容器、注射器、三通阀组成。测试时，首先将三通阀调至空气进入侧，注射器中充入30ml空气，然后转至防止空气进入侧，嘱患者平静呼吸，缓慢推入2ml空气，询问患者是否闻及气味，如果没有，再推入2ml空气，直至闻到气味，每侧鼻孔测3～6次，取平均值，即为最小感知阈，通常为11ml，最后根据结果绘制出嗅谱图。

（10）后鼻孔嗅觉测试法：

嗅觉与味觉关系密切，进餐时后鼻孔呼出的气体刺激嗅上皮产生的嗅觉与口腔进食时产生的味觉一起构成美味佳肴的感觉。基于这一原理，让受试者张口，于口腔舌背部放入0.05g食用嗅素，让受检者从4个选项中选择出该嗅素的风味，根据评分评估其嗅觉功能。该检查可以甄别伪嗅觉丧失。比如，将咖啡置入口中，嗅觉丧失为苦味，伪嗅觉丧失为咖啡。

2.客观嗅觉检查

（1）人类头皮嗅觉事件相关电位（olfactory event-related potential，OERP）：

1959 年，Ottoson电刺激嗅区黏膜，在头皮特定部位记录到稳定的特异性脑电位变化，称为嗅觉诱发电位（olfactory evoked potential，OEP）。之后在20世纪60年代中期，Finkenzeller通过化学气味刺激在人体颅顶部检测到特异性OEP，称为OERP。但是当同样刺激作用于三叉神经麻痹患者时，该电位消失，因此认为至少OEP中有三叉神经受刺激而诱发的电位成分。直到后来发现仅能兴奋嗅觉系统而对三叉神经无刺激作用的化学物质，如香草醛、硫化氢等（纯嗅觉刺激的还有苯乙醇，刺激嗅神经同时中等刺激三叉神经的是醋酸异戊酯，强烈刺激三叉神经的是氯乙酚），OEP开始快速发展。

OEP的检测设备与其他诱发电位一样，需要嗅觉刺激系统、脑电图仪、计算机记录系统等。测试时，受试者镇静、放松、经口呼吸，一定浓度和湿度的气味剂（一般以醋酸异戊酯为刺激物）以恒定的温度和流量平稳地流向嗅区，最大刺激浓度为1 648×10-6（该浓度保证醋酸异戊酯易被识别，同时不会对三叉神经造成刺激），刺激量分别为0.5ml、1.0ml、1.5ml、2.0ml，刺激叠加数10次，刺激持续40～200毫秒，间隔30～150秒，分析时间为2～4秒。在头皮记录到脑电波后依次经放大、滤波后得到稳定的波形。整个操作在密闭空间内进行，并用50～65dB声压级的白噪声掩盖操作所发出的异响。各波根据其正负极性和出现顺序分别命名为 P1、N1、P2、N2，有时可记录到第 3个正向波 P3。

OERP因其客观性、可重复性等优点，被广泛应用于嗅觉障碍的诊断，嗅觉水平的检测和评估，以及某些疾病的辅助诊断。但是OERP各波的来源及与疾病的具体关系仍不确切，因此还不能作为嗅觉障碍的定位诊断。OERP目前多应用于嗅觉系统疾病的诊断和鉴别诊断、术中监测、手术疗效的评价和协助某些临床疾病的诊断等。

（2）嗅电图：

将电极直接置于受检者嗅区黏膜，同时给予嗅素刺激时记录到的一种慢相负性电位变化。该电位变化已在动物实验及临床试验中被反复证实，多数学者认为它是单个嗅细胞电位变化的总和。但嗅区位置深，操作较困难。另外，嗅电图只对嗅黏膜病变引起的嗅觉障碍有鉴别意义，但对于中枢性嗅觉障碍的诊断有局限性。

（3）嗅觉诱发脑电图和脑电地形图：

Hirano等用狗做成嗅觉丧失动物模型，发现它在嗅物时，脑电图也会发生变化。蒋以亭等用3-甲基吲哚作为刺激物，对12例无嗅觉者、42例嗅觉正常者进行嗅觉诱发脑电图（olfactory-induced electroencephalogram，EEGO）和脑电地形图（brain electrical activity mapping，BEAM）检测，结果表明在嗅觉正常者的脑电图为α型时给予刺激后，38例中的29例可见脑电图有α波抑制，β型脑电图则无明显改变。嗅觉障碍者EEGO和BEAM均无变化。其机制可能是嗅觉通过扰乱丘脑起步结构的同步性而使α波振幅和指数下降，因此EEGO和BEAM的α波改变可作为嗅觉客观检查的一种参考依据。

（4）MRI及fMRI检查：

MRI用于观察嗅沟、嗅球及嗅觉中枢部位结构的体积和形态变化，进而评估嗅觉功能。fMRI是利用磁共振成像来测量神经元活动所引发的血流动力学的改变，从而得到神经元活动度的一种影像方法。目前，MRI、fMRI广泛应用于鼻腔鼻窦炎性病变、先天性嗅觉丧失、神经退行性疾病等嗅觉相关疾病。

（五）操作后处理

无特殊处理。

（六）并发症及处理

如出现过敏相关症状，应及时给予抗过敏治疗，必要时使用肾上腺素。

（七）注意事项

1.清理鼻腔动作要轻柔，避免引发患者不适感。

2.因嗅觉检查多为主观检查，须多次操作，保证真实性。

3.嗅觉检查多需要多种检查同时进行，综合评估嗅功能情况。

三、规范操作评估表（表1-5-1）

四、常见操作错误及分析

无。

五、相关知识测试题

（郜　儒）