- 外科学：普通外科分册（第2版）
- 刘玉村 王伟林 兰平主编
- 12字
- 2025-03-18 22:17:29
第一篇 总论
第一章 外科患者的液体管理
第一节 水电解质紊乱
正常体液容量、电解质含量及渗透压是维持内环境稳定和机体代谢、器官功能的基本保证。许多外科疾病、创伤、烧伤和手术均可导致体内水和电解质的平衡紊乱。不同程度的水电解质紊乱可产生相应的临床表现，严重者可危及患者生命。因此，维持水电解质平衡是外科医生的基本功，准确掌握正常人体的水电解质生理需要量和疾病所致的额外需要量而给予恰当的补充，这是每天都要进行的临床工作。
关键点
1.正常人体的体液容量、渗透压和电解质含量。
2.机体调节水电解质平衡的机制。
3.水电解质平衡紊乱的常见类型和临床表现。
4.常见水电解质平衡紊乱的治疗方法。
门诊病历摘要1
患者男性，65岁，身高170cm，体重60kg。急性胆囊炎行胆囊切除术后第1天，未排气，尿量1 500ml。体温（T）37.5℃，脉搏（P）84次/min，呼吸（R）16次/min，血压（BP）116/78mmHg。化验：Na+ 137mmol/L，K+ 3.8mmol/L。
【问题】患者当日24h的液体及电解质用量如何计算？
对于创伤不大、生命体征稳定、无明显体液额外损失的手术后患者，在禁食状态下只需补充生理需要量即可，包括水、主要电解质（钠、钾）及葡萄糖的补充。
思路1：
24h液体总量计算。
该患者液体总量只需补充生理需要量2 000～2 500ml。
知识点
正常成人每日水的来源包括饮水、食物和代谢产生的内生水。每日排出的水包括呼吸蒸发、皮肤蒸发、粪便排水和尿液，其中呼吸和皮肤蒸发的水称为非显性失水。正常成人的生理需要量可按以下两种方法计算。
（1）根据正常情况下人体水分的来源估算生理需要量（表1-1）。
表1-1 正常成年人每日水平衡
（2）按照正常成人的需水量为 35～45ml/（kg·d），平均值 40ml/（kg·d）计算。此患者生理需要量 =60kg×40ml/kg= 2 400ml。
思路2：
主要电解质（钠、钾）的补充。
知识点
正常生理状态下，人体主要电解质需要量：
1.氯化钠（NaCl）的生理需要量为每天4.5g。
2.氯化钾（KCl）的生理需要量为每天3～4g。
禁食状态下需要把4.5g NaCl加入到静脉输液中。临床常用的NaCl补充液是0.9% NaCl（即生理盐水）或5%葡萄糖盐水（含0.9% NaCl）。该患者需要补充0.9% NaCl或5%葡萄糖盐水500ml（0.9%×500=4.5g）。
禁食状态下需要把3～4g KCl加入到静脉输液中。临床常用的KCl补充液是10% KCl溶液（10ml/支）。该患者需要补充10% KCl溶液30（加入到至少1 000ml液体中）～40ml（加入到至少1 500ml液体中）。注意短时间高浓度钾有心脏毒性，KCl禁忌静脉推注，输注速度不可超过20mmol（1.5g）/h，输液补充KCl浓度不宜超过40mmol（3g）。
静脉补充的NaCl和KCl阴、阳离子是等摩尔数的，长期依赖静脉维持水电解质平衡的患者应注意避免发生高氯血症。
知识点
1.Na+是细胞外最主要的阳离子，K+是细胞内最主要的阳离子。
2.高浓度钾对心脏有严重的副作用，因此静脉补充钾有浓度及速度的限制，每升输液中含KCl不宜超过3g。
门诊病历摘要2
患者女性，35岁，身高160cm，体重50kg。腹痛、呕吐、停止排气排便2d就诊，诊断急性肠梗阻。每日呕吐胃内容物约600ml，尿量约1 000ml。入院后行胃肠减压，引流液1 200ml。T 37.1℃，P 86次/min，R 20次/min，BP 110/78mmHg。化验：血Na+ 130mmol/L，血K+ 3.2mmol/L。
【问题1】患者存在哪种类型的水电解质紊乱?
思路1：
判断是否存在脱水（dehydration）。
该患者存在脱水，依据是存在体液大量丢失。
脱水是外科疾病较为常见的情况，长期禁食、急性失血、大量消化液丧失、大面积烧伤、大量胸腹水丢失、严重感染等情况都能引起脱水。脱水的诊断主要依据是否存在脱水病因、相应的临床表现和实验室检测结果。凡是存在脱水病因，通过液体出入量平衡的计算，出量显著大于入量、血常规中出现血细胞比容升高等情况都应该考虑脱水的存在。
知识点
1.脱水是指机体的体液容量减少或体液分布失调，从而导致有效循环血量减少。常见的临床表现为口渴、皮肤弹性差、眼窝凹陷、尿量减少、乏力、眩晕等，严重者可致昏迷、休克。
2.脱水的常见病因有：①长期不能进食；②消化液的急性丧失，如大量呕吐、肠外瘘、肠梗阻、长期胃肠减压；③感染区体液丧失，如烧伤、腹腔感染；④体液异常分布，如大量胸、腹水；⑤其他病因，如高热大量出汗等。
思路2：
判断是何种类型的脱水。
该患者考虑诊断为低渗性脱水（hypotonic dehydration），依据是血Na+的化验值130mmol/L低于正常值。
人体细胞外液的正常渗透压是290～310mOsm/L，钠离子（Na+）构成细胞外液渗透微粒的90%，因此血浆Na+浓度反映了渗透压的大小。正常血Na+值为135～145mmol/L，低于此值为低渗，高于此值为高渗。脱水依此分为低渗性脱水、等渗性脱水（isotonic dehydration）和高渗性脱水（hypertonic dehydration）三类，外科疾病最为常见的脱水类型是等渗性脱水和低渗性脱水。
知识点
1.正常血Na+值为135～145mmol/ L，低于此值为低渗，高于此值为高渗。
2.脱水可分为低渗性脱水、等渗性脱水和高渗性脱水三类（表1-2）。
表1-2 脱水类型比较
注：*补钠量（mmol）=（Na+正常值−Na+测得值）（mmol/L）×体重×0.6
**补水量（ml）=（Na+测得值−Na+正常值）（mmol/L）×体重×4
【问题2】如何评估补液量？
思路1：
脱水情况下的补液相对复杂，除了生理需要量以外，还应该考虑继续损失量和累计损失量。继续损失量指治疗当天各种丢失量的总和，累计损失量应分两天补充。
知识点
脱水的补液原则：第一个24h补液量=生理需要量+继续损失量（如呕吐量、引流量等）+累计损失量（根据脱水程度计算）的1/2。
思路2：
生理需要量、继续损失量和累计损失量分别计算。
生理需要量：50（kg）× 40（ml/kg）= 2 000ml。
继续损失量：患者尿量、体温均正常，继续损失量主要是胃肠减压量1 200ml。
累计损失量：虽然患者在就诊前每日呕吐600ml，但仍可能有进食进水，因此累计损失量无法估计，且生命体征平稳、尿量尚可，没有明显的体液累计损失。
综上所述，补液量= 2 000ml + 1 200ml = 3 200ml。
知识点
造成体液额外损失的原因：
1.消化液的丢失是外科患者额外损失的主要原因。在每天摄入700g食物和1 300ml水的情况下，消化腺大致分泌8 000ml消化液（包括唾液1 500ml，胃液2 000ml，胆汁700ml，胰液800ml，肠液3 000ml）。
2.胸/腹腔或伤口的大量引流、烧伤创面的渗出等，也可造成体液额外损失。
3.体温每升高1℃，将增加不显性失水3～5ml/（kg·d）；明显出汗湿透衬衣裤约失水1 000ml；气管切开患者呼吸失水量是正常时的2～3倍。
【问题3】针对该患者存在的水电解质紊乱应如何处理？
思路1：
处理低钠血症。
女性患者，体重 50kg，血钠浓度为 130mmol/L，补钠量 =（142−130）（mmol/L）× 50（kg）×0.5（男性 0.6）=300mmol，相当于氯化钠为17.6g。当天先补1/2量，即8.8g，加每天正常需要量4.5g，共计13.3g。
知识点
补钠计算公式：
1.补钠量（mmol）=（血钠正常值−血钠实测值）（mmol/L）× 体重（kg）× 0.6（男性）或0.5（女性）。
2.1g NaCl =17mmol Na+。
3.计算的累积NaCl损失量分2～3d补足。
4.注意补钠速度和浓度，避免高血钠造成神经系统脱髓鞘性改变。
5.水中毒（water intoxication）是指水潴留使体液量明显增多，血Na+＜135mmol/L、血浆渗透压＜280mOsm/L，但体钠总量正常或增多。
思路2：
处理低钾血症（hypokalemia）。
正常血钾浓度为3.5～5.5mmol/L。患者体重50kg，血钾浓度为3.2mmol/L，额外所需KCl的量为（3.5～ 3.2）mmol/L×50 kg×2% = 0.3g。第一个24h 10%KCl的需要量应加上每天需要量3g，共计3.3g。
知识点
1.低钾血症，血清K+＜3.5mmol/ L；高钾血症，血清K+＞5.5mmol/L。
2.补钾治疗时的注意事项
（1）见尿补钾原则，尿量＞40ml/h再补钾。
（2）静脉滴注钾浓度< 0.3%，不能静脉推注。
（3）静脉滴注钾速度< 1.5g/h。
（4）每日补钾量不超过15g，可以口服补钾。
3.补钾计算公式
（1）累积KCl损失量计算：KCl（g）=（期望值−实测值）mmol/L×体重（kg）× 2%。
（2）1g KCl = 13.4mmol K+。
（3）常用KCl浓度为10%，每支10ml，即含 KCl 1g。