第二章 外科患者的营养支持

第一节 营养评估与营养支持的方法

人体在正常生命活动过程中需要不断摄取各种营养物质，通过转化和利用以维持机体的新陈代谢。外科患者由于疾病和手术创伤，机体会发生明显的代谢改变，此时若得不到及时、足够的营养补充，除了导致营养不良，还将影响组织、器官的结构和功能，进而影响机体的康复和创伤的修复，严重者还会导致多器官功能衰竭，甚至死亡。

临床营养支持已经成为疾病治疗中不可或缺的重要措施。充分了解机体各种状况下的代谢变化，有效地提供合适的营养底物，正确地选择营养支持治疗途径和时机，可减轻疾病和饥饿状态下的应激反应，降低应激状况下机体的分解代谢，维护重要脏器功能，提高救治成功率，改善患者临床结局。在某些疾病情况下，适当的营养干预措施对原发病的治疗也起着至关重要的作用。

营养支持（nutritional support）是指经口、胃肠道或肠外途径提供较全面的营养素，具有代谢调理作用的称为营养治疗（nutritional therapy）。肠内营养（enteral nutrition，EN）指经消化道提供营养素，EN根据营养素摄入途径的不同分为口服和管饲。肠外营养（parenteral nutrition，PN）是指经静脉途径为无法经消化道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供必需氨基酸、脂肪、糖类、维生素及矿物质在内的营养素，以促进合成代谢、抑制分解代谢，从而维持机体组织、器官的结构和功能。EN和PN两种营养支持途径各有其优缺点，治疗上应根据患者的具体情况和胃肠道功能是否健全，合理选择或互补应用。

营养风险筛查（nutritional risk screening，NRS）是进行营养支持的第一步，目的在于筛查患者是否具有营养风险或发生营养不良的风险，进行营养不良评定或制订营养支持计划，NRS2002是目前住院患者常用的营养风险筛查工具。营养评估（nutritional assessment）是通过临床检查、人体组成测定、人体测量、生化检查及多项综合营养评价等手段，判定机体营养状况，确定营养不良的类型和程度，估计营养不良所致危险性，并监测营养支持的疗效。营养评定方法包括：体重丢失量、体重指数（body mass index，BMI）、去脂肪体重指数、主观综合评价法（SGA）、患者提供的SGA（PG-SGA）、通用工具（MUST）、简易营养评定（MNA）等，血生化指标（如白蛋白）可作为辅助的评价指标。

病历摘要

【问题1】该患者目前的营养状态如何?

思路1：

准确评价患者的营养状态是营养支持的前提，也是检测营养支持效果的有效方法。患者为老年女性，慢性病程。既往有胃癌手术史及术后化疗病史，有吞咽困难及呕吐表现，容易导致营养不良。贫血、低蛋白血症和消瘦是营养不良的表现。

思路2：

体重指数（BMI）被公认为反映营养不良以及肥胖的可靠指标，计算公式如下：BMI=体重（kg）/身高2（m2）。BMI正常值为18.5～24kg/m2，＜18.5kg/m2为营养不良，25～30kg/m2为超重，＞30kg/m2为肥胖。患者体型消瘦，呈舟状腹，身高152cm，体重32kg，BMI 13.8kg/m2，属低体重，存在营养不良。

知识点

体重指数（BMI）与营养不良的诊断

营养不良（malnutrition）是指能量、蛋白质或其他营养素缺乏或过度，对机体功能乃至临床结局产生不良影响。对于营养不良的诊断，首先进行营养风险筛查，如果存在营养风险，然后符合下列任意一项即可诊断为营养不良：①BMI＜18.5kg/m2；②无意的体重丢失（无时间限定情况下体重丢失＞10%，或3个月内丢失＞5%）加上BMI减少（70岁以下者＜20kg/m2或70岁及以上者＜22kg/m2）或去脂肪体重指数（fat free mass index，FFMI）降低（FFMI可以通过人体组分分析获得，女性＜15kg/m2，男性＜17kg/m2）。

思路3：

患者发病以来，体重下降20kg。目前血红蛋白（Hb）86g/L，血清白蛋白（ALB）26g/L。根据营养不良诊断标准，可判定为重度营养不良。患者由于长期营养不良，表现有蛋白质-能量营养不良的某些特征，可判断其为混合型营养不良。

知识点

营养不良的类型

营养不良主要分为3类：①蛋白质营养不良；②蛋白质-能量营养不良；③混合型营养不良。

1.蛋白质营养不良　无营养不良者患严重疾病时，因应激状态下分解代谢加快及营养素的摄取不足，导致血清白蛋白、转铁蛋白降低。细胞免疫与总淋巴细胞计数也偏低。但人体测量的数值（体重/身高、肱三头肌皮肤皱褶厚度、上臂肌围）正常，临床上容易被忽视，只有通过内脏蛋白与免疫功能的测定才能诊断。

2.蛋白质-能量营养不良　由于蛋白质-能量摄入不足而逐渐消耗肌组织与皮下脂肪，是临床上易于诊断的一种营养不良。表现为体重下降，人体测量数值与肌酐/身高指数均较低。但血清白蛋白可维持在正常范围。

3.混合型营养不良　由于长期营养不良而表现有上述两种营养不良的某些特征，常合并多种维生素及微量元素缺乏，是一种非常严重且能危及生命的营养不良。骨骼肌与内脏蛋白质均有下降，内源脂肪与蛋白质储备空虚，多种器官功能受损，感染与并发症的发生率明显提高。

【问题2】该患者是否需要营养支持？

思路1：

首先进行营养风险筛查第一步初筛。该患者的BMI为13.8kg/m2，3个月体重下降明显，进食量减少，符合初筛条件。

知识点

NRS-2002第一步初筛

1.BMI＜20.5kg/m2？

2.近3个月体重下降？

3.本周进食量减少？

4.患者病情危重（如需要重症监护）？

任何问题回答“是”，则进入营养风险筛查第二步终筛。

思路2：

该患者符合初筛条件，进入营养风险筛查第二步终筛。营养状况受损为重度，记3分；疾病严重程度为中度，记2分。该患者NRS2002评分（表2-1）总分为5分，提示该患者存在营养不良的风险，需营养支持治疗。

知识点

NRS2002评分表见表2-1。

【问题3】肿瘤患者的营养评估方法有何不同?

思路：

因肿瘤负荷及肿瘤消耗影响，肿瘤患者的营养情况和良性疾病的患者有明显的不同，营养评估的方式也明显不同。临床营养筛查和评价过程中，标准化筛查和评价工具的选择非常重要。欧洲营养与代谢学会（ESPEN）推荐3种营养筛查和评价工具：MUST，NRS2002和MNA。美国肠外肠内营养学会（ASPEN）推荐SGA，美国营养师协会推荐PG-SGA。PG-SGA作为肿瘤患者营养评估的必须手段，其地位得到国内外营养专家的一致认可。