第二节 感染性休克

感染性休克（septic shock）是外科休克的常见类型之一，诊断要点是感染的存在和休克的临床表现。感染性休克的血流动力学和临床表现主要是血压降低和器官灌注不足。治疗原则包括抗休克与抗感染；其中抗休克治疗的原则包括：适当补充血容量、血管活性药物使用、必要时纠正酸中毒。

首次门诊病历摘要

【问题1】该患者是否存在休克，属于哪一类型？

思路1：

患者就诊前有寒战高热，生命体征不平稳，血压80/50mmHg，脉搏130次/min，神志淡漠，皮肤湿冷等表现，提示患者存在休克。临床特点提示病因为严重感染，故诊断感染性休克。

思路2：

老年女性，右下腹痛伴寒战、发热，体征主要集中在右下腹，有局限性腹膜炎表现，考虑腹腔存在严重感染，最常见腹部器官为阑尾、盲肠，但需注意排除妇科疾病。

【问题2】感染性休克的临床表现有哪些？

感染性休克的临床特点是低血压、高热或低体温，以及其他典型的感染症状，伴器官功能障碍（如少尿、酸血症、低氧血症、血小板减少和意识障碍等）。因细菌毒素对微循环影响程度不同，大致分为暖休克和冷休克，详见表3-2，临床常见的是冷休克。

知识点

毛细血管充盈时间

1.测定方法　患者取平卧位，使身体各部位基本与心脏处于同一水平。用手指压迫患者指/趾甲或额部、胸骨表面、胫骨前内侧面等皮下组织表浅部位，片刻后迅速去除压力，观察按压局部皮肤颜色变化。

2.结果判定　撤除压力后，局部皮肤颜色由白转红的时间＜2s为正常，试验阴性。由白转红时间＞3s，或呈斑点状发红，试验阳性，说明微循环功能障碍。

3.临床意义　正常为阴性结果。阳性见于各种原因的动脉血液循环障碍，如各种原因的休克、肢体动脉梗阻性病变等。单一肢体阳性，其他肢体、部位阴性，提示该肢体动脉血液减少或中断，如脉管炎等疾病。

【问题3】感染性休克的常见病因有哪些？

由严重感染引发的感染性休克在临床并不少见，常见的感染多来自腹腔、胸腔，但颅内感染、肢体感染等。但糖尿病或免疫抑制剂应用等情况下的少见感染，特别是深部真菌感染，在寻找感染源时不应忽略。腹腔内感染多见于急性阑尾炎、急性胆囊炎、重症胆管炎、肝脓肿、腹膜炎或腹腔脓肿等。胸腔感染、泌尿系统感染、原因不明的脓毒症和导管相关性感染也较常见。

【问题4】急诊对此类患者的应急处理包括哪些内容？

感染性休克的治疗原则是抗休克和抗感染治疗同时进行。

抗休克治疗包括：尽快开放静脉输液通路、补充血容量、必要时给予血管活性药物、争取稳定血压。抗感染治疗除了尽快使用广谱抗生素经验治疗以外，还需要尽早明确是否需要外科治疗。

该患者右下腹可及包块，并且有局限性腹膜炎体征，可能的疾病包括：阑尾炎和/或周围脓肿、盲肠肿瘤穿孔。一般需要外科治疗，至少需引流处理。在抗休克、抗感染药物治疗的同时，争取及时进行包括影像学检查在内的必要检查，明确包块性质，做好手术准备。此患者高龄、合并糖尿病、已发生感染性休克，病情非常危重，需要与家属做必要的沟通交代。

【问题5】患者经过输液等治疗后，血压仍不上升或者不稳定，此时应进行哪些相应处理？

对于抗休克治疗效果不佳者，估计单纯补充液体尚不能维持容量，此时应及时输注胶体，包括：羧甲淀粉（代血浆）、白蛋白等，以提高患者的胶体渗透压。同时，应检测血生化项目，特别需要注意血钠浓度以及酸碱度改变。

此患者有糖尿病，出现腹部症状后7d没有得到有效的治疗，需要考虑有无合并酸中毒。

病情进展

在急诊开放静脉通道，输注乳酸林格液及亚胺培南1g，微量输液泵静脉滴注多巴胺10μg/（kg·min）控制血压到90/60mmHg。腹部超声提示：右下腹液性暗区，范围7cm×7cm，提示阑尾周围脓肿。血常规：白细胞18×109/L，中性粒细胞百分比89%，镜检有核左移。血生化：血钠133mmol/L， 12.4mmol/L，血糖18.5mmol/L。

【问题6】该患者诊断及依据是什么？下一步处理原则是什么？

初步诊断阑尾周围脓肿。诊断依据：老年女性，右下腹痛、发热病史，体征主要在右下腹，符合阑尾炎病史特征。病程已7d，局部有形成包块，超声提示局部液性区，既往有糖尿病史，考虑阑尾周围脓肿。患者属于免疫力较弱的群体，这也是病情发展成感染性休克的原因之一。

感染性休克治疗的关键是抗休克同时抗感染，引流脓肿是当务之急。可以采用剖腹探查，清理脓肿后置管引流。在具备相关微创技术的单位，对于液化比较完全、分隔不明显的脓肿，可以采用超声引导下穿刺引流等方法。

患者有糖尿病，发病后进食量减少，有明显的感染表现，血钠偏低、血二氧化碳结合力下降，合并有中度的代谢性酸中毒。因此需要输注5%碳酸氢钠250ml。

病情进展

完善知情同意手续后，行超声引导下脓肿穿刺引流术。术中引流出80ml黄褐色脓液。引流后患者收住重症监护病房，面罩吸氧5L/min、进行心电图、动态有创血压和中心静脉压监测。血管活性药物由多巴胺改为去甲肾上腺素维持，持续泵静脉滴注0.1μg/（kg·min）。生命体征稳定在心率110次/min，血压90/60mmHg，中心静脉压（CVP）9cmH₂O。动脉血气分析：pH 7.35，PaO₂ 70mmHg，PaCO₂ 35mmHg，乳酸1.8mmol/L，碱剩余3mmol/L，碳酸氢根22mmol/L。

【问题7】下一步如何治疗？

该患者感染源得到控制后，下一步应继续抗休克治疗。感染性休克的病理生理过程中，因为毒素和大量炎性介质的释放导致血管扩张，导致血容量的相对不足，但程度不如低血容量性休克显著。所以，治疗中应注意适度扩容。另外，该患者是老年女性，要避免过度扩容导致的心脏超负荷。患者CVP 9cmH₂O，显示不存在严重血容量不足，所以不需要过分补充血容量。急诊开始已经给予多巴胺改善休克状态，治疗后血压和心率已有改善，但尚未完全缓解，需要继续使用血管活性药物维持血压。多巴胺的常用剂量是2.5～10μg/（kg·min）。因为患者心率快，且多巴胺可以增加患者发生快速型心律失常的风险，因此在有中心静脉通路的情况下，改为去甲肾上腺素持续泵入。

临床上还应结合CVP、平均动脉压、尿量、乳酸、中心静脉血氧饱和度等指标的动态变化，评估是否需要继续容量复苏。必要时结合床旁超声心动图、漂浮导管、PICCO监测等手段谨慎评估患者容量和心脏功能等，以选择是否加用强心药（如多巴酚丁胺）。

抗感染方面，虽然腹腔内脓肿已经引流，但是抗感染药物还需要持续使用。先根据经验用药，待血培养、腹腔脓液培养结果报告出来后再作必要调整，行抗生素降阶梯疗法。同时，患者合并糖尿病，在严重感染时可使用胰岛素控制血糖。

同时，应注意感染性休克的其他支持治疗：如适当的呼吸支持、血液制品的输注、深静脉血栓和应激性溃疡的预防、营养支持等。

知识点

CVP的意义

中心静脉压（central venous pressure，CVP）是指右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力。它可判断患者血容量、心功能与血管张力的综合情况。CVP正常值为5～10cmH₂O。其临床意义：

1.＜5cmH₂O　血容量不足。

2.＞15cmH₂O　心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高。

3.＞20cmH₂O　充血性心力衰竭。

病情转归

次日，患者循环逐渐趋于稳定，但同时出现轻度ARDS，以及尿少、肌酐升高等急性肾损伤表现，同时有肝功能损伤等多器官功能损伤表现。经过无创通气、床旁肾脏替代治疗、护肝等治疗，患者病情趋于稳定，6d后转回普通病房。

（匡　铭）

推荐阅读

[1] 陈孝平，汪建平，赵继宗.外科学.9版.北京：人民卫生出版社，2018.

[2] 葛均波，徐永建，王辰.内科学.9版.北京：人民卫生出版社，2018.

[3] TOWNSEND C，BEAUCHAMP RD，EVERS BM，et al. Sabiston Textbook of Surgery. 20th ed. Philadelphia：Elsevier，2017.