第二篇 各论

第四章 皮肤软组织感染

第一节 疖和痈

疖（furuncle）是指毛囊及其周围组织发生的急性化脓性感染，多为单发。若数目较多、散在多发，且反复发生、经久不愈则称为疖病（furunculosis）。

涉及单个毛囊的感染称为疖；若涉及多个相邻的毛囊，融合成片时称为痈（carbuncle）。常见于小儿和免疫力低下者。

首次门诊病历摘要

【问题1】该患者可疑的诊断是什么？

根据病史、症状、皮疹的形态，皮损为鲜红色圆锥形毛囊性丘疹，暗红色炎性结节，首先应考虑唇部疖的可能。

思路1：

病灶为发生于左上唇部位的皮肤毛囊部位炎症性病变，有红、肿、痛的表现，应怀疑疖的可能。

疖需与以下疾病鉴别：

1.痤疮

常见于青少年，俗称“青春痘”，是一种毛囊皮脂腺单位的慢性炎症，病变较小并且顶端有点状凝脂；大多发生于颜面部，少数也可发生于胸背部。

2.皮脂腺囊肿

俗称“粉瘤”，主要由于皮肤皮脂腺排泄管阻塞，皮脂腺囊状上皮被逐渐增多的内容物膨胀所形成的潴留性囊肿。其特点为缓慢增长的良性病变。囊内有白色豆渣样分泌物，内容物为皮脂和破碎的皮脂腺细胞，常有腐臭味。

3.痈

痈的病变范围较大，可有数个脓栓，除有红、肿、热、痛之外，全身症状也较重。

思路2：

疖是毛囊浅表部位发生的一种最常见炎症，炎症演变过程中有其特征性的形态学改变。

知识点

疖的形态学特征

初起为毛囊性炎性丘疹，逐渐增大成红色或暗红色圆锥形毛囊性丘疹或炎性结节，基底浸润明显，质硬有压痛，经2～3d后结节中央化脓坏死，顶端有黄白色的脓栓，破溃后排出脓液和坏死组织，肿胀减退，1～2周内结痂愈合（图4-1）。好发于面颈、臂、臀部和会阴部，面部尤其位于鼻孔及上唇者的疖，因面部丰富的淋巴管及血管网与颅内血管相通，易并发海绵窦血栓性静脉炎，后果严重。若发生于鼻及外耳道者有剧痛，常有发热、头痛不适等全身症状，周围淋巴结易肿大。一般为单发，亦可多发。

思路3：

疖诊断明确后需警惕相关的基础疾病，有助于制订合理治疗和预防复发的总体措施。

知识点

疖形成的诱因

营养不良、贫血、慢性肾病、糖尿病、长期使用糖皮质激素，以及免疫缺陷者（如艾滋病患者）等，是本病的促发因素。当患者抗感染能力较低时，可出现身体不同部位同时发生多个疖，或者在一段时间内反复发生疖，成为疖病。

思路4：

当疖发生于面部危险三角区，需要注意的问题及处理方法。

【问题2】疖的诊断明确后下一步应当如何处理？

以局部治疗为主：可用3%碘酊外涂，或用鱼石脂、金黄散外敷；中央有白色脓栓形成者可点沾石炭酸腐蚀脓头；脓肿形成者需视情况切开排脓。

第二次门诊病历摘要

患者经口服头孢唑啉治疗4d后，再次来急诊，诉左上唇部肿胀、疼痛较前更加明显，影响其咀嚼及进食，同时伴畏寒、乏力、发热、食欲缺乏，测体温38.5℃；检查发现左上唇部位见直径约7cm ×3cm的红肿僵块，无波动感，表面有数枚白色脓头，触痛明显，皮温高，伴左面部轻微肿胀；急诊辅助检查血常规Hb 125g/L，WBC 15×109/L，中性粒细胞百分比85%，血糖4.6mmol/L。

【问题3】通过上述病史、体格检查和实验室检查，该患者现在可疑的诊断是什么？

根据患者几天前有左上唇疖的病史，目前在原部位出现红、肿、热、痛的僵块、皮损范围较前扩大，约7cm ×3cm，表面有数枚白色脓头，伴有发热等感染中毒症状，首先应考虑痈的可能，由于病灶位于上唇，诊断为左上唇痈。

思路1：

痈是多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺所发生的急性化脓性感染，或由多个疖融合而成。发生于颈部者俗称对口疮；发生于背部者俗称搭背，中医称为“疽”。

患者为中年男性，伴有慢性消耗性疾病及长期应用糖皮质激素史，在厚韧或致密的上唇皮肤处出现以下特征性形态学改变时，需考虑唇痈。

知识点

痈的形态学特征

初起局部皮肤呈紫红色炎性弥漫性浸润区，表面红、肿、硬、痛，紧张发亮，界限不清，范围常超9cm，表面无波动感；5～7d后出现化脓及组织坏死，皮肤中央部表面有多个脓栓，破溃形成蜂窝状，以后逐渐坏死、塌陷，呈“火山口”状，内有脓液和坏死组织（图4-2）。局部淋巴结肿大，好发于颈、背、肩、臀部及大腿等处，初始即有畏寒、低热、食欲缺乏等全身症状，严重者有寒战、高热等全身中毒症状。部分患者同时有搏动性疼痛，在局部组织化脓破溃排出大量脓血后，全身症状亦随之减退。痈易向四周和深部扩散，严重者可继发毒血症、败血症，甚至可能导致死亡。

思路2：

尽早明确痈的诊断有利于及早开展积极的抗感染治疗，对于减少局部组织破坏、减轻全身毒性症状具有重要意义。问诊时要高度重视患者有无畏寒、发热等全身中毒症状，以及局部红、肿、热、痛的体征，需与下列知识点中几种疾病进行鉴别。

知识点

痈易与下列疾病混淆

1.蜂窝织炎　局部呈弥漫性浸润性红肿，境界不清，炎症范围更广，表面无多个脓头。

2.脓藓　常见于头发部，为毛囊性脓疱，形成片状红肿的痈状隆起，无溃破口，患处头发常易折断及拔出，且可找到真菌。

3.项部硬结性毛囊炎　发生于项部，初为毛囊炎，多个聚集、融合形成增殖性硬结、瘢痕性斑块，无坏死，全身症状不明显。

思路3：

痈的诊断明确后需考虑是由于何种病菌引起的，需了解痈的形成过程及其发病机制，特别是连接真皮层与深筋膜之间致密纤维束的作用，对这些问题的思考有助于指导抗菌药物的选择、明确痈的手术治疗目的、阻断痈的病理进程、缩短治疗周期。

知识点

痈的致病因素及病理过程

痈是由金黄色葡萄球菌引起的多个邻近毛囊发生的深部感染，感染常从一个毛囊底部开始，沿深部阻力较小的脂肪组织蔓延至邻近的皮下组织和深筋膜，再向上穿入毛囊群而形成多个脓头，引起聚集性痈肿。在真皮层与深筋膜间为致密纤维束（图4-3），其周围的血管多有炎性栓塞，局部组织压力较高。常发生于贫血、营养不良、慢性肾病、糖尿病、低丙种球蛋白血症、长期使用糖皮质激素或严重的全身性皮肤病如剥脱性皮炎、天疱疮等患者。

【问题4】患者痈诊断明确后，下一步应当如何处理？

1.全身治疗

患者应加强营养和休息，对于疼痛明显者应予以镇痛治疗；在细菌培养及药敏试验前先经验性静脉应用青霉素或第一代头孢菌素等抗菌药物，要求足量、足疗程应用，如有糖尿病等基础疾病，应同时积极治疗基础性疾病。

该唇痈患者四天前已开始口服第一代头孢菌素药物头孢唑啉，病情并未得到控制，病灶范围扩大并出现全身中毒症状，说明致病菌对头孢唑啉不敏感。考虑到该患者发生痈的部位特殊以及长期接受激素治疗，因此急症收治入院时给予万古霉素治疗，防止海绵状血栓性静脉窦炎的发生；同时考虑到患者为医院保洁员，需警惕痈是由耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MASA）所致，立即取病灶表面分泌物培养及做药敏试验，以指导下一步抗菌药物的应用。

2.局部治疗

初期红肿阶段，此时痈区皮下尚未软化，治疗措施同疖，肿胀明显者可用50%硫酸镁湿敷。已有破溃流脓或痈区组织坏死软化时，应作手术治疗。手术时机过早会引起创面大量渗血，过迟则会引起组织大量坏死，炎症也不易得到控制。一般用“+”形切口，切口长度不要超出正常皮肤。切开深度要深达筋膜，尽量去除所有坏死组织，必须剪断连接真皮与筋膜间纤维结缔组织以利降低局部组织张力，脓液及坏死组织要彻底引流及剪除；尽量保留切口周围皮肤，切口不予缝合。用纱布或碘仿纱布填塞止血，以后每日换药，纱条填塞入伤口内每个角落，掀起边缘的皮瓣，充分引流，特别注意填入创腔内纱条的计数及记录，严防异物残留于创腔内。如创面过大，待肉芽组织健康时可考虑植皮；亦可直接做痈切除术，肉芽组织长出后即植皮可缩短疗程。

唇痈一般不宜采用手术治疗，以全身治疗为主。只有在急性炎症得到有效控制、炎性病灶已经局限缩小且形成了明显的皮下脓肿难以溃破时，才做一个小切口引流液化的坏死组织及脓液。

【问题5】如何预防疖和痈的复发？

增强机体抵抗力，加强锻炼，积极治疗导致机体抵抗力下降的疾病。注意个人卫生，勤洗澡及换内衣，服用维生素制剂，忌食酒类等辛辣刺激性食物，控制基础性疾病，避免局部挤压。疖病需防止自身接种，要勤洗鼻腔及手。