第三节 蜂窝织炎

蜂窝织炎（cellulitis）是指广泛的皮肤和皮下组织的弥漫性化脓性炎症，也可深及筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织。其特点是起病急，病变不易局限，扩散迅速，与正常组织无明显界限。

门诊病历摘要

【问题1】该患者可疑的诊断是什么？

根据患者的症状、体征，特别是炎症皮肤的边界及表面特征，结合伤口的深度，应考虑右小腿蜂窝织炎的可能。

思路1：

右小腿局部皮肤出现境界不清的红肿，中央区炎症显著，可见软化、波动或破溃溢脓等考虑蜂窝织炎（图4-5），病情严重者应做脓液及血液的细菌培养与药敏试验。

知识点

蜂窝织炎的表现特征

继发于外伤或其他化脓性感染病灶，常具有红、肿、热、痛及皮肤化脓感染的特征。初起局部呈弥漫性浸润性红肿，境界不清，中央炎症显著，其后局部红肿明显，疼痛加剧，严重者出现水疱、大疱，组织逐渐溶解软化而出现波动，破溃后流出黄白色稠厚脓液，进而形成溃疡，经2周左右结疤而愈。部分病损不溃破，可自然吸收而消退。若链球菌感染，脓液较稀薄；若葡萄球菌感染，脓液则较稠厚。伴有局部淋巴管炎和淋巴结炎，偶可引起筋膜炎、肌炎、坏疽、转移性脓肿及败血症，有畏寒、发热等全身症状。

思路2：

蜂窝织炎引起的病变不易局限，扩散迅速，根据致病菌的种类、毒力、所产的毒素、是否产气以及病灶所在的部位，有下列几种特殊类型的蜂窝织炎。

瘭疽：发生于指、趾的蜂窝织炎称为瘭疽。患者局部有跳动性疼痛，炎症可深及肌腱和骨骼，导致筋膜炎、肌炎和骨炎。

新生儿蜂窝织炎：特点是起病急、发展快，病变不易局限，极易引发皮下组织的广泛坏死。病变易发生在背部和臀部等容易受压处。

眶周围蜂窝织炎：是一种严重的蜂窝织炎，多由局部外伤，虫咬后感染或鼻旁窦炎扩散所致。以眼眶为界，分为：①隔前蜂窝织炎，表现为眼睑红肿，无眼球受累，无球结膜水肿。②隔后蜂窝织炎，表现为眼睑红胀、突眼、球结膜高度水肿，可导致海绵窦炎、脑脓肿、败血症等。

口底、颌下及颈部蜂窝织炎：是一种严重威胁生命的蜂窝织炎，可发生喉头水肿和压迫气管，引起呼吸困难甚至窒息，炎症可蔓延到纵隔。

思路3：

蜂窝织炎初期也常表现为红、肿、热、痛的炎症特征，在此阶段积极治疗易痊愈，此时需与下列疾病鉴别，防止延误病情。若等到病灶中间逐渐出现软化坏死、破溃，诊断虽然易于明确，但此时组织已有破坏、炎症加重，易于形成瘢痕，影响局部功能。

知识点

需与蜂窝织炎鉴别的疾病

1.丹毒　境界清楚的炎症性红斑，非化脓性，累及皮肤淋巴管网，病损较浅，浸润较轻，皮损境界清楚，疼痛程度较轻，无凹陷性水肿。

2.接触性皮炎　有接触史，皮损境界清楚，自觉灼痒而不痛。

3.血管性水肿　仅有水肿，无红斑，不化脓，无全身症状，消退快。

4.产气性皮下蜂窝织炎应与气性坏疽鉴别　后者发病前创伤常累及肌肉，病变以产气荚膜梭菌引起的坏死性肌炎为主，常有某种腥味，X线平片肌肉间可见气体影。

思路4：

需掌握引起蜂窝织炎常见的细菌类型及局部组织特点，选用合理的抗菌药物，有利于指导合理的手术干预措施。

知识点

蜂窝织炎的常见致病菌及致病条件

主要致病菌多为溶血性链球菌，有时为金黄色葡萄球菌，少数亦可由流感嗜血杆菌、厌氧性或腐败性细菌等引起。厌氧性或腐败性细菌感染者常引起坏疽，较严重。本病多为原发性的，细菌通过皮肤细小的创伤而侵入；亦可为继发性的，由其他的局部化脓性炎症直接扩散，或深部化脓灶穿破后所致；也可由淋巴道或血行性感染所致。局部外伤、血运不良、挤压疖肿，以及放射疗法均可成为本病诱因。化学物质直接注入皮内也可导致急性蜂窝织炎。

【问题2】下一步应当如何处理？

1.全身治疗

早期给予足量高效抗生素，先选用新青霉素或头孢类抗生素，疑有厌氧菌感染时加用甲硝唑。局部伤口脓液及血液做细菌培养与药敏，指导选择敏感的抗生素。一般疗程10～14d，炎症消退后仍应维持用药一周；同时给予镇痛、退热、加强营养等对症处理。

2.局部治疗

早期用50%硫酸镁溶液局部湿敷，或外用鱼石脂软膏。经全身应用抗生素仍不能有效控制炎症扩散者，应进行广泛的多处切开引流；有脓肿者，应尽早切开引流；对局部检查发现捻发音者，伤口切开引流后用3%过氧化氢溶液冲洗和湿敷。口底、颌下和颈部的急性蜂窝织炎，可发生喉头水肿和压迫气管，引起呼吸困难，甚至窒息，局部应及早切开减压、引流，床旁备气管切开包；对出现呼吸急促或严重呼吸困难，应及时作气管切开以保证呼吸通畅。