第五节破伤风_外科学：普通外科分册（第2版）-QQ阅读中文仙侠网

书名：外科学：普通外科分册（第2版）
作者名：刘玉村王伟林兰平主编
本章字数：4561字
更新时间：2025-03-18 22:17:34

第五节破伤风

破伤风（tetanus）是破伤风杆菌侵入人体伤口，在厌氧环境下生长繁殖，产生嗜神经外毒素引起的以全身肌肉强直性痉挛为特征的一种急性特异性感染。

关键点

1.破伤风的致病菌及致病毒素。

2.破伤风杆菌的致病条件。

3.破伤风的临床表现。

4.破伤风的诊断与鉴别诊断。

5.破伤风的预防及治疗原则。

急诊病历摘要

患者男性，45岁，因“左足底被铁钉刺伤5d，牙关紧闭伴全身肌肉抽搐1h”救护车送来我院急诊。患者5d前在工地劳动时左足底被生锈的铁钉刺伤，当时拔出铁钉时出血不止，顺手以泥土灰撒在伤口上并以布条扎紧，继续工作；次日觉得左足底疼痛，发现伤口周围红肿，自行以红药水涂擦；1d前患者觉得头晕、乏力、多汗，吃饭不便，自以为伤口发炎造成的，在家休息，口服头孢拉定治疗；1h前患者自感呼吸困难、出现牙关紧闭伴全身肌肉抽搐，家人呼叫救护车送急诊。体格检查：BP 150/80mmHg，神志清楚，苦笑面容，大汗淋漓，呼吸急促、费力，面色发绀，头后仰，颈项强直，角弓反张，四肢肌肉阵发性抽搐。

【问题1】该患者第一时间应作何紧急处理？

患者此时发生咽喉痉挛、呼吸肌痉挛，导致呼吸困难、发绀，有窒息风险，首要抢救措施是保持呼吸道的通畅：面罩吸纯氧，静脉推注非去极化肌松药（罗库溴铵0.8～1.0mg/kg），并给予咪达唑仑2mg静脉注射，肌松满意后紧急气管插管，接呼吸机实行人工通气。患者很快面色及嘴唇颜色转为红润。注意此时不宜选用去极化肌松药如琥珀胆碱等，因为抽搐的患者极易并发高钾血症，而去极化肌松药会加重高钾血症导致的心律失常。

【问题2】该患者可疑的诊断是什么？

根据患者的症状、体征，结合家属提供的5d前外伤及伤口未正规处理的病史，考虑破伤风感染的可能。

思路1：

患者有外伤史，伤口未经正规处理。有牙关紧闭、颈项强直、角弓反张、阵发性全身肌肉痉挛，主要表现为运动神经系统的失抑制、自主神经的失调，应考虑破伤风可能。该患者入院时已发生咽喉肌及呼吸肌的痉挛，属重型破伤风，应作气管紧急插管处理，管理好呼吸道，纠正缺氧状态。

知识点

破伤风典型的临床表现

破伤风的潜伏期平均为7d，也有短如24～48h或长达20～30d，甚至数月或数年，或仅在摘除存留体内多年的异物时发作。潜伏期越短，预后越差。

前驱症状：有乏力、头痛、兴奋和烦躁不安等非特征性症状，咬肌紧张酸胀、打哈欠、张口不便、吞咽困难和颈项部、腹背部肌肉紧张或酸痛等非特异性症状。

发作期：主要表现在持续的肌紧张性收缩（肌强直、发硬）的基础上，阵发性强烈痉挛，肌肉痉挛的间歇期越短，预后越严重。通常最先受影响的肌群是咀嚼肌，随后顺序为面部表情肌，颈、背、腹、四肢肌，最后为肋间肌和膈肌。

患者开始感到咀嚼不便、张口困难，随后有牙关紧闭、蹙眉，面部表情肌群呈阵发性痉挛，使患者具有独特的“苦笑”表情。颈项肌痉挛时，出现颈项强直，头略向后仰，不能做点头动作；背腹肌同时收缩，但背肌力量较强，以致腰部前凸，头及足后屈，形成背弓，为“角弓反张”状；四肢肌收缩时，因屈肌较伸肌有力，肢体可出现屈膝、弯肘、半握拳等姿态；膈肌受影响后，发作时面唇青紫，通气困难，可出现呼吸暂停。

缓解期：发作约1周后缓解，病程一般持续3～4周，痊愈后肌紧张与反射亢进仍可持续一段时间；恢复期可有精神症状，如幻觉、言语和行动错乱等，但多能自行恢复。

思路2：

破伤风诊断主要依靠受伤病史及临床表现，而非依赖病原学检查或实验室检验，对不典型者需与下列疾病鉴别。

知识点

破伤风易与下列疾病混淆

1.狂犬病　有狗、猫咬伤史，以吞咽肌抽搐为主。大量流涎、吞咽困难，少见牙关紧闭。

2.化脓性脑膜炎　虽有“角弓反张”、颈项强直等体征，但无阵发性肌痉挛和外伤史。有剧烈头痛、高热、喷射性呕吐等，神志有时不清。脑脊液检查有特征性改变。

3.低钙搐搦　手足强直性痉挛，但间歇期无全身肌张力增高，血钙降低，钙剂注射有效。

思路3：

该患者诊断为破伤风，如何判断出病情的严重程度。

知识点

根据病情可把破伤风分为轻、中、重三型

轻型：潜伏期10d以上，病情于4～7d内逐渐加重，每日肌痉挛发作不超过3次。牙关紧闭及颈肌强直均较轻，无吞咽困难。

中型：潜伏期7～10d，病情于3～6d内较快地发展到高峰，有明显的牙关紧闭、吞咽困难和全身肌肉强制性痉挛，痉挛次数频繁（＞3次/d）而激烈。

重型：潜伏期短于7d，症状于3d内即发展至高峰，本型与中型的区别主要在于有无呼吸困难；此外重型可有窒息、高热及交感神经功能亢进的表现，如多汗、肢端发冷、血压升高、心动过速、阵发性期前收缩等。肌痉挛发作频繁，数分钟发作一次或呈持续状态，痉挛于发病24～48h内即可发作。

思路4：

破伤风是由厌氧性破伤风梭状芽孢杆菌经皮肤或黏膜伤口侵入组织内引起的。该患者被生锈的铁钉扎伤足底，有可能将破伤风杆菌携带加入伤口内；伤口内残留铁锈、以泥土灰撒在伤口上止血也是将破伤风杆菌带入伤口内并造成局部厌氧环境的主要原因。

思路5：

破伤风杆菌侵入伤口需要在缺氧的环境内才能繁殖及产生毒素。该患者受伤后并未接受伤口清创消毒处理，加上以布条勒紧伤口止血，客观上加重了缺氧的环境；其后的伤口感染会消耗完创腔内氧，有利于破伤风杆菌生长繁殖。

知识点

破伤风的致病条件

伤口被破伤风杆菌及芽孢污染并不一定导致发病，创伤伤口的破伤风杆菌污染率很高，但破伤风发病率一般仅占污染者的1%～2%，是由于破伤风杆菌及芽孢的生长繁殖必须依赖于伤口内的无氧环境。

深部创伤发生后，如果伤口的外口过早愈合、伤口内存留有异物或坏死组织、局部包扎过度紧密、创伤组织血供差等，易导致适宜的缺氧环境形成；如果同时混合存在需氧菌感染，后者将耗尽伤口内的氧气，更易促成本病发生。

伤口未及时清创或处理不当是本病的主要诱因。

【问题3】该患者紧急应用了肌松药，抽搐也暂时性停止了；同时也接受了气管插管，呼吸困难已解除。在保证了呼吸道通畅，纠正了缺氧状态后，下一步该如何治疗？

思路1：

采用镇静治疗，以持续控制并解除肌肉痉挛，这是整个综合治疗的中心环节。镇静过浅会引起患者再次抽搐，过深会引起呼吸抑制、加重出现肺部并发症的风险。该患者可在接受静脉注射咪达唑仑后，再以1～2mg/h剂量维持。

知识点

破伤风的镇静治疗：选择适宜的镇痛剂、镇静剂和肌肉松弛剂。

适量使用可待因、哌替啶或吗啡等镇痛剂，可解除肌肉痉挛所致的剧痛，且不引起呼吸抑制。

病情较轻者，可用：①地西泮10mg静脉注射，3～4次/d；②巴比妥钠0.1～0.2g肌内注射；③10%水合氯醛15ml口服或20～40ml直肠灌注，3次/d。

病情较重者，可用氯丙嗪50～100mg，加入5%葡萄糖溶液250ml，静脉缓慢滴注，4次/d。

抽搐严重者，可用硫喷妥钠0.5g做肌内注射（需警惕喉头痉挛，用于气管插管患者比较安全），或肌肉松弛剂（包括去极化肌松药或非去极化肌松药）。去极化肌松药需在血钾正常的情况才能使用。上述药物在气管切开及控制呼吸的条件下使用较为安全。

思路2：

中和游离毒素，应尽早进行。因为破伤风毒素一旦与神经组织结合，很难使这部分毒素失活；应用抗毒血清虽无对已结合毒素中和效能，但可中和仍未结合的游离破伤风毒素。首选人体破伤风免疫球蛋白（tetanus immunoglobulin，TIG），剂量500～3 000U，分3等份注入3个不同的肌内注射部位；TIG具有过敏反应低、效价高、半衰期长（3～4周）的优点。若没有TIG，也可用破伤风抗毒素（tetanus antitoxin，TAT）20 000～50 000U加入5%葡萄糖溶液500～1 000ml中缓慢静脉滴注，一般认为加大剂量并不能提高疗效，鞘内或脑池内给药的疗效并不肯定。建议在给予TAT或TIG后1～6h行清创术，可以避免清创导致伤口中的毒素释放扩散，清创前可采用适量破伤风抗毒素浸润注射于伤口周围组织中。

思路3：

抗菌治疗，水溶性青霉素G 1 000万～1 200万U静脉滴注，加用甲硝唑2g/d疗效更佳，疗程7d。

思路4：

伤口处理，在应用镇静剂和抗生素1～2h后，在急诊室进行伤口清创，彻底清除坏死组织、异物及脓液，敞开伤口以3%过氧化氢湿敷，在清创前伤口周围浸润注射TIG 1 000U（或TAT 1 000～3 000U），以中和伤口周围的游离毒素，从而避免清创时释放入血。伤口已愈合者一般不需要清创。该患者由于左足底创口感染伴积脓，伤口予以敞开引流、清除坏死组织，并以3%过氧化氢冲洗湿敷。

思路5：

气道的管理，病情严重的破伤风患者应早期行气管切开，以排除气管内分泌物；维持良好的通气功能，预防或减少肺部并发症的发生，这是抢救破伤风成功的关键措施之一。

【问题4】该患者在急诊室经过上述紧急处理后，病情趋于稳定，生命体征平稳，拟转入ICU病房治疗，下一步该注意哪些问题？

思路1：

需安排患者住隔离单间暗室，避免光、声刺激，任何轻微刺激（如光、声、震动、打针、接触或饮水）均可触发患者发作抽搐。

该患者在从急诊室转运到ICU病房的过程中，由于路途颠簸加上搬动的刺激，在ICU病床上即有强烈的抽搐发作，立即加大咪达唑仑的剂量后，患者停止了抽动。在用约束带固定四肢时，发现右前臂淤血肿胀，有畸形，床旁X线平片提示右桡骨骨折，有移位，予以夹板临时固定，择期再行骨折复位内固定术。

思路2：

患者应加强护理，监测生命体征，心电监护注意有无心律失常；加强口腔卫生和照护，防止舌咬伤；勤吸痰，清理呼吸道分泌物，防止胃反流及误吸，特别注意防止肺部感染、肺不张；有高热者给予降温措施；保证营养与维持水、电解质平衡，进食困难者予鼻饲或静脉高营养，能自行进食者予高糖类、高蛋白、高热量、高营养饮食。

该患者入ICU病房后，常规检查发现膀胱位于脐下两指，诊断为尿潴留，予以留置导尿管，分次放出尿液；记24h出入液量，保持患者水、电解质及酸碱平衡。8周后患者痊愈出院。

【问题5】如何预防破伤风的发生，防患于未然？

破伤风的预防主要有：①正确的伤口处理，凡污染严重、创伤深在的伤口均予彻底清创，务必做到清除异物、切除坏死组织、敞开无效腔，创面用3%过氧化氢反复冲洗或湿敷，消除破伤风杆菌生长需要的厌氧环境，这是预防的关键；②主动免疫，注射破伤风类毒素。

知识点

破伤风的免疫治疗

1.主动免疫　儿童期注射破伤风类毒素作为基础免疫：首次皮下注射0.5ml，间隔4～6周后再注射0.5ml，第二针后6～12个月再注射0.5ml；以后每隔十年强化注射一次。

如果有开放性外伤，肌内注射类毒素0.5ml，一般于注射后3～7d即可产生足够免疫力，主动免疫副作用小。建立有效免疫抗体后，无须注射破伤风抗毒素或破伤风免疫球蛋白。

2.被动免疫法

（1）破伤风抗毒素（TAT）：外伤后尽早注射有预防作用，1 500～3 000U肌内注射，但其作用时间短暂，对有潜在感染的患者，可在1周后追加注射一次。抗毒素易发生过敏反应，若有皮试过敏应按脱敏法注射。

（2）人体破伤风免疫球蛋白（TIG）：是目前最佳的被动免疫制剂，肌内注射250～500U，一次注射后在人体可存留4～5周，免疫效能10倍于破伤风抗毒素。

（黄广建）

第五节 破伤风

第五节破伤风