- 外科学:普通外科分册(第2版)
- 刘玉村 王伟林 兰平主编
- 5042字
- 2025-03-18 22:17:37
第六章 甲状腺和甲状旁腺疾病
第一节 结节性甲状腺肿
单纯性甲状腺肿(simple goiter)是一类仅有甲状腺肿大而无甲状腺功能改变的非炎症、非肿瘤性疾病。其发病原因是体内碘含量异常或者碘代谢异常。单纯性甲状腺肿的病理发展过程可分为3个时期:早期弥漫性滤泡上皮增生、中期甲状腺滤泡内胶质积聚、后期滤泡间纤维化形成结节。所以结节性甲状腺肿是单纯性甲状腺肿继续发展的结果。结节性甲状腺肿为甲状腺外科的常见疾病。
关键点
1.甲状腺体格检查及实验室检查要点。
2.甲状腺超声及CT诊断特点。
3.结节性甲状腺肿手术指征。
4.甲状腺手术并发症。
5.全甲状腺切除手术技术要点。
6.甲状腺术后随访。
首次门诊病历摘要
患者男性,40岁,主因“发现颈前肿物1年余”就诊。患者1年前无意中发现颈前左侧出现一无痛性肿块,约蛋黄大小,偶有吞咽不适、疼痛,无呼吸困难,无多饮、多食、体重减轻,无怕热、多汗、心慌、手抖,无声嘶、饮水呛咳等症状。既往:体健,无手术史。父母健在,无家族性遗传性疾病。体格检查:颈软,气管居中,颈静脉无怒张,颈动脉无异常搏动,甲状腺肿大Ⅲ度,双侧可触及多发结节,最大约3.0cm×4.0cm,质韧,边界清,表面光滑,可随吞咽上下活动。颈部淋巴结未及明细肿大。
【问题1】该患可疑的诊断是什么?
根据患者主诉、症状、体格检查诊断为甲状腺肿物。
思路1:
颈部肿物可由多种疾病引起,颈部不同分区常见的肿物不同。其中颈前正中区的非先天性肿物首先考虑甲状腺来源。
知识点
颈部各区常见肿物
1.颌下颏下区 下颌下腺炎、颏下皮样囊肿、急或慢性淋巴结炎。
2.颈前正中区 甲状舌管囊肿、各种甲状腺疾病。
3.颈侧区 胸腺咽管囊肿、囊状淋巴管瘤、颈动脉瘤、血管瘤、急或慢性淋巴结炎、淋巴结结核、转移性肿瘤、恶性淋巴瘤。
4.锁骨上窝 转移性肿瘤、淋巴结结核。
5.颈后区 纤维瘤、脂肪瘤、急或慢性淋巴结炎。
6.腮腺区 腮腺炎、腮腺混合瘤或癌。
思路2:
肿大的甲状腺和甲状腺来源的肿物在做吞咽动作时可随吞咽向上移动,以此可与颈前其他肿物鉴别。该患者出现颈前肿物,且触诊发现肿物随吞咽上下移动,应考虑为甲状腺疾病。甲状腺触诊能明确甲状腺的轮廓和病变的位置。甲状腺触诊的方法主要包括前面触诊法和后面触诊法。触诊时应注意肿物的部位、大小、数目、边界、质地、活动度、与毗邻组织器官的关系以及有无压痛等特点。
【问题2】该患进一步应做何种检查?
思路1:
颈部超声检查是诊断甲状腺肿简便、有效的方法,在甲状腺肿的诊断中应常规进行。在评估甲状腺结节良恶性方面,CT和MRI检查不优于超声。
知识点
甲状腺超声检查
超声能检测出2~4mm的小结节。体检发现成人甲状腺结节的发生率为4%~7%,而超声检查发现近70%的成人有甲状腺结节。超声检查时应测量甲状腺各维度长度,观察有无结节,是单发还是多发,结节的回声、边界、形态、血供、是否有包膜、有无钙化、纵横比等情况。借助超声还可以定位进行细针穿刺细胞学检查,进而明确结节性质。以下超声改变的甲状腺结节恶性率较低:纯囊性结节;由多个小囊泡占据50%以上结节体积、呈海绵状改变的囊实性结节。
思路2:
实验室检查在判断甲状腺功能状态方面有重要意义。甲状腺肿可伴有临床型或亚临床型甲减或甲亢。此外,年龄较高患者往往无典型的甲状腺功能亢进症状或临床表现,即沉默型甲状腺功能亢进。
思路3:
甲状腺位于气管前方,常向外生长。有时甲状腺肿可以包绕或压迫气管、食管,当颈部空间不足可向下方胸骨后前纵隔生长,成为胸骨后甲状腺肿。该患甲状腺肿物体积较大且偶伴吞咽不适,应在颈部超声基础上进一步检查甲状腺CT,判断甲状腺是否向气管后或胸廓内生长。
知识点
甲状腺肿大的压迫症状
1.气管压迫 出现堵塞感,呼吸不畅,甚至呼吸困难。气管可狭窄、弯曲移位或软化。
2.食管压迫 巨大甲状腺肿可伸入气管和食管之间,造成吞咽困难。
3.喉返神经压迫 出现声音嘶哑。
4.颈交感神经压迫 可出现霍纳综合征(Horner syndrome)(同侧眼球下陷,瞳孔变小,眼上睑下垂)。
5.上腔静脉压迫 上腔静脉综合征(单侧面部、颈部或上肢水肿),多由胸骨后甲状腺肿压迫上腔静脉所致。
进一步检验检查结果
实验室检查:血T3、T4、促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)均正常。颈部超声提示:双侧甲状腺内可见多个实性、囊实性结节,右侧较大者约3.2cm×3.3cm,左侧较大者约3.0cm×3.0cm,内回声均匀。余腺体血供正常。甲状腺CT示:甲状腺双侧叶增大,见团块影,边界清晰,中线向下达胸廓入口水平,与周围组织界限清晰,气管轻度右移。
【问题3】患者可以采取何种治疗方式?
结节性甲状腺肿的治疗是一个多学科问题,对不同年龄、不同临床症状和不同影像学表现的患者要采用不同的治疗方式。如结节性甲状腺肿诊断明确且未合并恶变者,外科手术切除需严格把握手术适应证。
思路1:
有些青春发育期、妊娠期或绝经期的妇女,由于对甲状腺素的需要量暂时性增高,也可发生轻度弥漫性甲状腺肿,叫作生理性甲状腺肿。这种甲状腺肿大常在成年或妊娠以后自行缩小。
知识点
生理性甲状腺肿的治疗方案
1.青春发育期或妊娠期的生理性甲状腺肿,药物治疗非必需,无须手术治疗。应多食含碘丰富的食物如海带、紫菜等。
2.25岁以下的弥漫性单纯性甲状腺肿患者,可给予少量甲状腺素,以缓解甲状腺的增生及肿大。常用左甲状腺素,每日口服100~150μg,连服3~12个月。
思路2:
该患甲状腺CT示甲状腺双侧叶增大,见团块影,边界清晰,中线向下达胸廓入口水平,气管轻度右移,应考虑手术治疗。
知识点
结节性甲状腺肿手术指征
1.胸骨后甲状腺肿。
2.因气管、食管或喉返神经受压引起临床症状者。
3.巨大甲状腺肿影响工作和生活者。
4.结节性甲状腺肿继发甲状腺功能亢进者,应按甲亢术前进行严格准备后再行手术。
5.结节性甲状腺肿疑为或已证实恶变者。
【问题4】患者还需做哪些术前准备?
对于具有手术适应证的结节性甲状腺肿患者,术前须评估声带功能及气管受压情况。
知识点
结节性甲状腺肿术前特殊检查
1.喉镜检查,确定声带的功能。一侧喉返神经受压,可能在呼吸或发音时没有明显的临床症状。
2.胸骨后甲状腺肿,应摄颈部X线片。让患者同时咽下显影剂,以确定气管和食管的受压程度,并可确定甲状腺肿在胸骨后的范围。如有严重压迫气管症状存在时,应在X线透视下检查气管壁有否软化:让患者闭口捏鼻,同时用力呼气以增加气管内压力和用力吸气以降低气管内压力。如果气管壁有软化,则在呼气时软化的气管段即扩大,在吸气时软化的气管段即变窄。此检查能预知患者术后有无窒息的危险。
手术情况
患者在全麻下行甲状腺全切除术。手术记录如下:患者平卧位,肩部垫高,常规消毒铺巾。在胸骨切迹上约两横指处顺皮纹方向作弧形切口。依次切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。用组织钳牵开颈阔肌,在其深面分离皮瓣。切开颈白线直达甲状腺固有被膜。甲状腺右叶体积肿大(5cm×5cm×6cm),甲状腺左叶肿大(5cm×6cm×6cm),可扪及双侧叶多发大小不等结节,最大者直径约3cm,质韧。分离左叶甲状腺上极,结扎甲状腺上动脉。分离、切断并结扎左甲状腺中静脉。分离甲状腺下极,切断并结扎左甲状腺下极各分支血管。术中发现甲状腺被弥漫性结节占据,无法保留正常腺体,遂切除包括所有结节在内的甲状腺左叶全部腺体,切除时注意保护甲状腺背侧甲状旁腺,并全程显露左侧喉返神经。同法切除右侧全部甲状腺体。术中冷冻切片检查回报双侧结节性甲状腺肿。腔内彻底止血,残腔放置引流管一枚。清点纱布器械无误后,逐层缝合,表皮以皮内缝合法缝合。
【问题5】手术方式的选择?
手术方式选择应根据结节数量、大小、分布而决定。可行腺叶次全切除术或全切除术。良性甲状腺结节在彻底切除甲状腺结节的同时,应尽量保留正常甲状腺组织。但对于结节弥漫性分布于双侧腺叶,术中难以保留较多正常甲状腺组织者,同时为降低术后复发率可选用全或近全甲状腺切除术。术中应注意保护甲状旁腺和喉返神经。如术中对可疑结节行冷冻切片检查证实为恶性,应按甲状腺癌手术原则处理。
【问题6】术中注意事项?
一般先处理甲状腺上动、静脉,要紧靠甲状腺上极,分别结扎、切断其前、后血管分支,这样不致损伤喉上神经的外支。接着分别结扎、切断甲状腺中静脉和甲状腺下静脉,然后再处理甲状腺下动脉。处理甲状腺下动脉时要仔细识别,以防喉返神经损伤,同时由于甲状旁腺血供来自甲状腺下动脉分支,故尽量使甲状腺下动脉的分支仍与喉部、气管、咽部、食管的动脉分支相互交通,不致影响残留腺体和甲状旁腺的血液供应。对于甲状腺全切除术,术中应全程显露喉返神经。
术后情况
患者术后恢复好,无发热、声音嘶哑及手足抽搐。术后病理结果回报:双侧结节性甲状腺肿。病理镜下所见:滤泡大小不等,结节样排列。
【问题7】术后应注意哪些情况?
1.术后24h内注意引流液颜色、性状、量,以及有无伴随呼吸困难等现象。甲状腺术后出血常常表现为引流量迅速增多、颈部突然增粗、肿胀,局部形成血肿。患者可有不同程度压迫感或呼吸困难。甲状腺手术后出血得不到及时处理可导致患者因窒息死亡。
2.早期并发症的防治,主要为低血钙性抽搐及喉返神经损伤所致呼吸困难。
【问题8】甲状腺术后常见并发症有哪些?
知识点
甲状腺手术并发症
1.术后出血 甲状腺上动脉或较粗静脉的结扎线脱落,以及腺体切面的严重渗血,均是造成术后出血的常见原因。一般发生与术后12~48h内。
2.喉上神经损伤 喉上神经外支(运动支)损伤可引起环甲肌瘫痪,引起声带松弛、音调降低。喉上神经内支(感觉支)损伤则喉部黏膜感觉丧失,进食特别是饮水时容易误咽导致呛咳。
3.喉返神经损伤 单侧喉返神经后支损伤可无临床症状,单侧喉返神经前支或全支损伤可引起声音嘶哑。双侧后支损伤可引起呼吸困难甚至窒息,双侧前支或全支损伤可引起失声、呼吸困难。
4.甲状旁腺功能减退 手术时甲状旁腺误伤或误切,或其血供受损等均可引起甲状旁腺功能减退,发生口周麻木及手足抽搐等。根据甲状旁腺受损的严重程度及恢复的时间可分为暂时性甲状旁腺功能减退和永久性甲状旁腺功能减退。
5.甲状腺功能减退 多因甲状腺组织切除过多引起,也可因腺体的血供不足引起。
6.术后复发 复发率为4%~5%,多见于年轻患者,或妊期和闭经女性。结节性甲状腺肿的复发常出现在术后6~10年。
【问题9】甲状腺术后发生呼吸困难、窒息时如何处理?
甲状腺术后发生呼吸困难、窒息是最危急的并发症,需紧急处理,不同原因引起的呼吸困难处理不同。
知识点
甲状腺术后呼吸困难的常见原因及处理要点
甲状腺术后发生呼吸困难的典型临床表现包括:进行性加重的呼吸困难、情绪紧张、烦躁不安、口唇发绀、出汗等,有时表现为典型的三凹征。常见原因及处理要点包括:
1.术后出血 根据引流量及切口局部情况迅速做出判断,应果断拆除切口缝线,敞开切口,清除血肿,解除对气管压迫,并紧急再次手术,妥善止血;必要时选择气管插管或气管切开。
2.喉返神经损伤 双侧喉返神经损伤后治疗困难,多于麻醉苏醒气管拔除后即可发生,应紧急气管插管。关键是预防和避免喉返神经损伤。
3.气管痉挛 紧急气管切开。
4.喉头水肿及呼吸道分泌物阻塞 立即给予面罩吸氧、静脉注射地塞米松,降低应激反应。经处理后而呼吸困难不改善时,立即气管切开。
5.气管软化、塌陷 多为巨大甲状腺肿长期压迫所致,术前及术中采取预防措施如放置气管套管等是关键。
【问题10】甲状腺术后低钙血症如何处理?
甲状腺手术最常见的并发症之一,是甲状旁腺功能减退,临床表现为低钙血症。暂时性甲状旁腺功能减退可对症治疗;永久性甲状旁腺功能减退应针对病因进行治疗,应尽力纠正低钙,控制症状,减少并发症;部分患者可试行同种异体甲状旁腺移植。
知识点
甲状腺术后低钙血症处理
甲状腺术后发现血钙降低伴手足麻木或抽搐症状时,处理包括如下:
1.补充钙剂,提高血钙水平 一般口服补充葡萄糖酸钙6~12g/d,或相当1.0~1.5g/d钙元素量的其他钙剂。急性低血钙出现危象者应行紧急处理:立即静脉缓慢注射10%葡萄糖酸钙10~20ml,控制肌肉痉挛,如仍不能控制则用10%葡萄糖酸钙30ml加入5%葡萄糖250ml中静脉滴注(8~10h)。
2.应用维生素D制剂骨化三醇等有利于增加钙元素吸收。
3.补镁制剂,当血清镁<0.4mmol/L、出现低镁症状时应立即补充镁剂。血镁纠正后,低血钙症状亦会逐渐好转。
4.为防止供应甲状旁腺的血管发生痉挛或血栓形成,应给予血管扩张剂,以解除血管痉挛,防止血栓形成。
5.应增加钙的摄入。
【问题11】甲状腺术后随访及替代治疗。
因良性甲状腺疾病接受全或近全甲状腺切除者,术后即应开始口服左甲状腺素(L-T4)替代治疗,此后定期监测甲状腺功能,维持TSH水平在正常范围;保留部分甲状腺者,术后也应定期监测甲状腺功能(首次复查时间为术后第1个月),如监测中发现甲减,要及时给予L-T4替代治疗。此外,还应定期复查甲状腺彩超以防复发。

成人甲状腺结节的临床评估和处理流程图