第一节　医疗保险筹资

一、医疗保险筹资的功能与目标

（一）医疗保险筹资的含义

医疗保险（medicare，简称“医保”）筹资是指针对医疗保险制度所制定的，旨在为国民提供适宜医疗保障的基金筹集计划及其相关活动。广义的医疗保险筹资包括医疗保险基金的筹集、分配和使用，狭义的医疗保险筹资则仅指医疗保险基金的筹集。医疗保险基金筹集是医疗保险制度的基本内容和首要运行环节，直接关系到医疗保险基金是否充足、稳定。它是医疗保险制度的物质基础，同时也是增强医疗保险保障能力的必要条件，更是合理负担社会保险费用的需要。

良好的医疗保险筹资机制，稳定的筹资来源与渠道，是提升卫生服务利用可及性以及减少居民灾难性卫生支出的基础条件。在进行医疗保险筹资时，可以通过聚集大量社会闲散资金来活跃社会资本，增加社会投资，从而促进社会的经济建设，也可以通过医疗保险的费用补偿实现社会财富的二次分配，缩小贫富差距，缓解社会矛盾。医疗保险不仅具有公共产品的特性，也是对国民收入进行二次调节，以实现社会公平的重要手段。在贫富差距亟待调整、收入分配制度亟须改革的背景下，仍存在着大量缺乏支付能力的失业、失地人员等低收入群体，医疗保险筹资对于提高低收入群体的保障水平，缓解由于贫富差距所带来的社会矛盾具有重要意义。

（二）医疗保险筹资的基本功能

2000年，WHO在“世界卫生报告”中提出，卫生筹资具有三大功能：资金筹集、风险共担和购买服务。医疗保险筹资属于卫生筹资的一部分，所以也同样具备卫生筹资的三大功能。三大功能具有普适性，任何国家或地区，无论筹资方式如何，都围绕这三大功能展开。从资金筹集到风险共担，再到服务提供，反映的是医疗保险筹集的资金从源头流向服务供方的过程，这三大功能可以对国家卫生系统中关于医疗保险筹资和资源配置的现状进行描述性分析，还可以对决策进行论证和初步评估。

资金筹集是卫生部门从政府、社会、家庭、商业部门和其他外部渠道等筹措资金的一种方式，代表一部分人口的预付性卫生服务费用的积累。资金筹集功能需要考虑谁来支付、支付多少、怎样支付以及哪个机构来筹集资金等问题；其目的在于确保有充足的财物资源，保障个体能够获得有效的个人及公共卫生保健服务；其主要功能与原则是体现公平和高效，即要筹集足够、可持续的资金，满足人群享受基本医疗卫生服务的需要，并防止因病致贫和因贫而无法获取基本卫生服务现象的发生。

风险共担功能是指应确保一个国家或地区所选择的筹资方式可以公平、有效地用于人群分担风险。风险共担主要包括3个层面：从低风险到高风险的风险共担、从富人到穷人的风险共担以及从生命周期的生产时段到非生产时段的风险共担。风险共担功能主要涉及资金统筹的范围和数量，其目的是把难以承受的、不确定的、大额的费用转化为可负担的、确定的、小额的费用。因此，共担有2个层面含义：一是健康者与非健康者的互助，反映保险的基本原理；二是富有者与贫困者的互助，反映社会的共济意识。

不同筹资类型和支付方式的卫生保健费用，风险分担方也不同。现金卫生支出和家庭账户的筹资形式完全由患者和家庭承担风险，医疗保险将风险由个人转移至第三方（社会和政府）。许多国家的卫生筹资改革经历了由社区层面的自愿医疗保险到社会医疗保险或全民健康保险制度的演变。第三方通过健康维护组织、人头付费、总额预算等支付方式将医疗保健的成本风险转移到医疗服务提供者。

“购买”是指将筹集到的资源转移到代表投保人群的服务提供者，并为某一特定人群提供保险范围。购买功能要确保所筹集的基金是购买卫生保健服务，并改善医疗卫生服务的效率和质量，涉及谁来购买、如何购买以及购买方式等问题。20世纪末，卫生服务购买者与提供者开始由过去的高度集成模式向委托管理模式转变，这也促使了卫生系统从被动的补助或者报销模式转变为主动的战略购买模式。在购买实践中，要考虑这些资金用于购买什么服务，是门诊服务还是住院服务，是基本服务还是特需服务。从降低个人经济风险的角度，公共资金应该用于购买金额较高的服务，如住院服务；但从健康需求的角度，公共资金应该用于支付部分门诊费用，特别是慢性病的门诊服务和药物费用，甚至不仅包括治疗性服务，还应该包括预防性服务，这两者间的平衡点也会由于每个国家的社会文化背景和经济发展水平的不同而不同。此外，运用预付制的支付方式、签订合约以及监管机制等一系列的激励机制，实现购买者和提供者之间的风险共担，提高服务效率和质量，也是实现战略性购买的关键因素。

（三）医疗保险筹资的目标

卫生筹资安排路径与全民健康覆盖目标之间的联系如图1-1所示，显示了资金筹集、统筹和购买服务这些卫生筹资的基本功能与政策的实施如何结合起来影响全民健康覆盖三项政策目标的进展。

世界卫生组织在Health financing country diagnostic：a foundation for national strategy development报告中提出：全民健康覆盖的最终目标包括满足卫生服务需求、优质的服务和筹资风险保护，即人们在出现健康方面的需求时，能够及时获得优质的医疗服务，并且能够支付得起，不会因为经济上负担不起而无法接受治疗，进而影响健康状况。

要实现这些最终目标，通常需通过中间目标，即在资源分配和使用方面的透明度和问责制、效率和公平。透明度能够提高个人对其健康权利或权利的认识，并且使得人们能使用这些权利。问责制是指公众可以对卫生系统在多大程度上实现承诺或其目标，以及在公共资金使用方面进行审查。效率是指利用现有资源尽可能多地提供高质量的保健服务。它意味着应该追求以最低成本的服务投入组合来提供有效、优质的服务，尽量减少资源的浪费；应在卫生系统实行分级诊疗，即如果患者能够在初级保健机构得到有效治疗，就不应该在高级别医院接受治疗。提高效率可促进风险保护和实现公平利用卫生服务。卫生资源分配公平是指卫生服务利用的公平，即缩小卫生服务需求与实际利用服务之间的差距。前提是个人必须认识到他/她们对医疗服务的需要，并有能力使用所需的服务。公平要求按照卫生服务需求分配资源，并可在相关的各个方面进行考虑，如在社会经济群体或地理区域之间。确保资源的公平分配也可以促进全民健康覆盖目标的实现。

为了实现这一目标，每个国家都要建立一个良好的医疗保险筹资体系，保证人们在产生医疗需求时，能够负担得起，提高医疗服务的可及性。医疗保险筹资的目的是降低人们在寻求卫生服务时产生的风险，风险的保护程度取决于筹资的效率。如果在医疗保险筹资中个人缴费比例过高，就会使得部分低收入人群无法获得相应的卫生服务，降低其对卫生服务的可及性，加深卫生服务利用的不公平程度。

医疗保险是资金筹资的重要形式之一，在实现全民健康覆盖的道路上，强制性的医疗保险制度将发挥主导作用，虽然自愿的健康保险可以作为强制性保险制度的补充，但世界上还没有一个国家主要基于自愿的健康保险制度实现全民覆盖。

统筹的目的是使预付资金的再分配能力最大化。统筹目的的实现取决于3个统筹特点：一是医疗保险的统筹水平取决于基金风险池的大小，风险池越大，提供交叉补贴的能力就越强。二是健康风险有多样性。当资金池由具有不同健康风险的个人组成时，就促进了“从健康人到患者”的交叉补贴。这种交叉补贴也可能反映在具有不同社会经济特征的人群中。三是自愿还是被强制参加医疗保险。若为自愿参加，病情较重的人往往会加入，而健康的人则不会加入。随着时间的推移，这种逆向选择的问题就会使基金池不稳定，需要增加保费或除外费用，以维持自愿计划的基金平衡。相对而言，强制性或自动地将人口纳入资金池中要有效得多。

服务购买是卫生筹资的第三个基本功能，指将统筹的资金转移给医疗保健服务提供者。服务购买主要涉及购买的福利包、供方的支付方式和由此产生的激励机制，以及购买方的组织结构以及治理机制。

设计实现全民健康覆盖的福利需要思考：人群的服务和成本覆盖是否存在差异？对于不包括在服务包内的服务，如何支付？是否有其他因素（如守门人制度）限制服务的实际利用？谁来服务福利包的调整，是否有一套具体的程序来支持，如成本效果分析和预算影响分析？仅规定福利包还不足以促进普遍获得和使用所需服务以及财政保护，必须通过提供者的支付机制和其他形式的问责制来支持。通过决定应该购买哪些干预措施、如何购买和从谁那里购买，不断寻找最大化卫生系统绩效的最佳方法，即战略性购买。作为卫生筹资安排的重要内容，分析其中对服务提供者的支付方式是非常重要的，通过这些支付方式产生的激励机制可以对供方的效率和生产力产生巨大影响。

二、医疗保险筹资渠道

大多数国家或地区都会面对来自医保资金的压力。政策制订者通常采取以下3种方式来应对：控制成本、增加筹资以及同时采取这2种方式。自20世纪70年代起，发达国家一直在讨论成本控制问题。然而，要实现预算平衡，就必须有足够的资金来源。从世界范围看，大部分国家医疗保险筹资渠道都是多样化的，主要包括政府财政资助、用人单位缴费、个人缴费3个渠道，此外还有医疗保险基金利息、投资收益等其他渠道（图1-2）。

（一）政府财政资助

政府财政资助是政府作为筹资主体，通过税收收入、债务收入、非税收入、转移性收入等渠道筹集资金并分配用于卫生领域的整体过程。政府筹资来源于一些税收和非税收资源，筹资对象广泛，筹资的负担也相对分散。世界上大多数国家通过政府预算形式完成向卫生服务部门的转移支付，差别表现在根据国家的经济发展程度和实行的医疗保障制度模式，政府的地位、作用和干预程度不同。在英国等实行国家医疗保险模式的国家，政府的财政收入占全部国民保健费用的80%以上。国民的医疗保险待遇与收入水平无关，无论被保险人缴费多少，都享受同样的定额待遇，被保险人之间存在明显的再分配。英国全民医疗体系的筹资体系设计也充分体现了公平性原则，普通税是主要的筹资方式，占医保筹资来源的比重超过80%。由于税收基础非常广泛，包含各种收入、资本和税务开支，因此，税收作为主要筹资方式，覆盖率非常高。在一些实行其他医疗保险模式的国家，政府财政资助也发挥着重要作用。加纳和卢旺达针对本国的社区医疗保险开展了卫生筹资改革，其中的重要举措就是将政府税收收入用于扩大资金筹集基础，为当地弱势群体参与社区医疗保险提供补贴。

（二）用人单位缴费

用人单位缴费是指用人单位需要为职工缴纳医疗保险，为职工提供基本的医疗保障，用人单位是承担医疗保障的主要供款人。这种筹资渠道多存在于实施社会医疗保险的国家，该制度下一般将医疗保险的资金筹措和其他社会保险待遇结合起来，向劳资双方征收单一的保险费，即雇主和雇员按照一定限额的工资的固定百分比缴纳保险费，大多数国家政府不提供任何补助，少数国家规定政府承担一部分保险费。我国的城镇职工基本医疗保险就是由用人单位和职工共同缴纳，用人单位缴费率大约为职工工资总额的6%，职工缴费率一般为收入的2%，由于各地区经济发展的不一致，用人单位和职工缴费率均可做出相应调整。

（三）个人缴费

个人缴纳保险基金包括两部分：一是社会医疗保险制度下个人需要承担的那部分，二是私人医疗保险缴费。在我国的城镇职工基本医疗保险中，个人缴纳的社会医疗保险费用高低，只取决于个人工资水平，与劳动者的其他收入，如业余收入、遗产收入、储蓄利息、股息、红利、中奖中彩收入、房地产收入等无关。在实践中，对于个人工资的缴费比例一般设有最低缴费线和最高缴费线。私人医疗保险缴费是指个人通过向私人（营）医疗保险公司（机构）缴纳保费作为筹资来源，在个人出现疾病时，由其提供医疗费用支付的一种形式。私人保险是为了解决个人罹患疾病的随机性、必然性和费用支出潜在不可负担性等问题，进而实现风险分担和资金聚合目的。投保者缴纳保费的高低，由保险公司依据其年龄、性别、出险概率、可能赔付金，以及享受的待遇范围和时间等具体情况所给出，往往因人而异。

大多数国家的医保筹资体系是税收、强制性社会保险费、自费、私人自愿保险的保费混合。在欧洲的大部分国家，私人医疗保险的购买是自愿的，但是在瑞士和西班牙，没有选择公共医疗保障的市民必须强制性购买私人医疗保险，在欧洲以外的一些国家，这种情况也比较多见。

（四）其他筹资渠道

其他医保资金筹集渠道包括医疗保险基金的利息及投资收益、罚没资金、社会团体和个人对医疗保险基金的捐赠等其他资金。在一些国家，特别是中、低收入国家，外部资源（如非政府机构捐赠、捐赠者代理机构转账、国际银行贷款等）是筹资的重要来源。各国政府越来越重视对医疗保险基金的投资运营，其产生的收入也已成为医疗保险基金的来源渠道之一。目前我国基本医疗保险基金的投资运营，主要是通过购买国家债券或存入银行以获得利息收入。

三、国内外医疗保险筹资现状

（一）国外医疗保险筹资的产生和发展

1883年，德国《企业工人疾病保险法》颁布，标志着医疗保障制度的诞生，受历史传统、民族秉性、文化习惯、社会环境等因素的共同影响，德国社会医疗保险制度注重团结互助、社会公平和健康权利的统一；筹资以雇主和雇员缴纳的社会保险缴费为主，政府一般税收补贴为辅，由政府、雇主、雇员和社会中介机构共同参与，实行多方缴费和风险分担的筹资模式。随着《企业工人疾病保险法》的传播和推广，各国纷纷加快了医疗保障制度建设的步伐，不断探寻适合本国的医疗保障制度。特别是在第二次世界大战后，各国的医疗保障体系进入改革与完善时期，筹资机制也在不断完善。先是福利国家的兴起，1948年英国政府宣告成为首个福利国家，由国家作为直接责任主体，向全体国民提供全面保障。筹资方式是以政府的一般税收为主，再由中央和地方政府逐级通过预算拨款的方式给医疗服务供方提供资金，为国民提供免费或低收费的医疗服务。随后，各个国家都结合自身发展历史、特点、现状及政治环境，借鉴其他国家的先进经验，不断探索，建立适合本国的医保制度以及相应的筹资机制。WHO、国际劳工组织（International Labor Organization，ILO）、国际社会保障协会（International Social Security Association，ISSA）等一些医疗保障国际组织的成立也对医疗保障的理念及发展产生了重要的影响。例如，ISSA致力于探讨国际社会保障发展问题，尤其关注发展中国家的疾病保险和社会保障基金的筹集问题，对全球医疗保障建设发挥了积极作用。

随着经济不断发展，居民卫生服务需求不断提高，很多国家的医保制度都由单一的筹资渠道变为多方共同负担的筹资方式。在这种筹资方式下，政府财政补助成为筹资的主要来源。2000—2018年，经济合作与发展组织（Organization for Economic Co-operation and Development，OECD）中29个国家的广义政府卫生支出相对于国内生产总值（gross domestic product，GDP）平均比重由5.1%上升到6.5%，绝大多数发达国家的政府财政补贴均占有较大比例。尽管政府财政投入在各国都发挥着重要作用，但个人卫生支出在卫生总费用比重也经历了上升又下降的阶段。对2000—2018年OECD部分国家的个人卫生支出占卫生总费用比重进行分析发现，多数国家的个人卫生支出在2010年以前呈现一定的上涨趋势，后续又表现出一定的下降（表1-1），多方共同负担的筹资方式一定程度上减少了个人卫生支出的压力。

（二）中国医疗保险筹资的产生与发展

在中国，党和政府高度重视人民健康问题，十分重视医疗保险制度的建设。医疗保险制度的发展经历了一个循序渐进的过程。1951年，政务院发布了《中华人民共和国劳动保险条例》，建立起我国劳动保险医疗保健制度，为全民所有制和劳动群众集体所有制的企业职工提供保险。在1951年以前，劳保医疗经费由实行劳动保险的企业行政方面或资方通过直接支付或缴纳劳动保险金的形式全额负担，1953年改为根据行业性质按工资总额的5%～7%提取。1952年，政务院颁发了《政务院关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》，开始逐步实施公费医疗制度。公费医疗经费统筹统支，使用时可按照情况重点支付，不允许发放给本人。随着农村土地改革和农业合作化制度的实施，逐步建立起农村合作医疗保健制度，为农村居民提供基本医疗保障服务。1955年，山西省高平县米山乡联合保健站挂牌，成为中国传统农村合作医疗的标志。大多数合作医疗由人民公社为组织，由公社卫生院组织本公社所辖大队举办，经费来源于大队统一提取的农民缴费、大队公益金按人头的补贴和业务收入。由于各地农村发展水平的巨大差异，合作医疗的具体组织方式也差异很大。

为解决公费医疗、劳保医疗制度的弊端，1998年国务院发布《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，我国正式建立社会医疗保险制度。其资金来源主要是用人单位缴费和个人缴费。一般情况，单位缴纳比例为工资的5%～7%（各省依据实际情况调整），个人缴纳2%，随着经济发展，用人单位和职工缴费率可相应调整。随着经济发展和制度建设的逐步完善，2003年初，国务院办公厅转发了国家卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》的通知，规定政府承担组织、引导、支持的职责，以农民为单位自愿参加，采取政府、农民、集体多方筹资，以大病统筹为主的互助共济的合作医疗保障制度。2007年，城镇居民基本医疗保险制度建立，城镇居民以自愿参保的方式，定额缴纳保险费用，采取政府、社会、个人多方筹资的方式。2016年初，《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕6号）发布，正式启动建立统一的城乡居民基本医疗保险制度改革，要求整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，资金来源主要以个人缴纳和政府补贴为主，个人缴纳与政府补贴比例一般为1∶3（表1-2，图1-3）。

目前，城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险已经成为我国最主要的两种社会基本医疗保险制度。医保筹资制度不断调整完善的目标就是在不造成财政紧张和个人缴费比例过高的同时，让更多人享受到医保福利。2010—2017年，城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险以及新型农村合作医疗（简称“新农合”）的筹资水平逐年提高（表1-3）。目前，我国城镇职工医疗保险中职工个人缴费占比控制在25%以内，城乡居民医疗保险中的个人缴费为350元，占筹资总额的36%。

（三）医疗保险筹资改革的方向

1.为卫生服务筹集足够的资金

多元化的筹资渠道已经成为世界各国筹资的主要趋势，在此背景下更要积极探索实践，不断拓宽医疗保险筹资的渠道，以确定科学、合理的医疗保险筹资方式，健全筹资机制与待遇保障机制的联系。同时，还要深入了解医疗保险筹资水平和变化趋势，找出医疗保险筹资在总量和结构方面的主要问题，积极应对人口老龄化和卫生服务需求不断增加带来的筹资挑战。

2.合理分配资金及组织服务

通过建立专业化的管理机制，提高医保经办机构的精细化管理能力，以提高医保基金的使用效率，减少不合理的医疗费用支出。要及时研究分析参保人员的医疗服务利用状况，了解不同医疗机构、不同人群、不同疾病类型的医保支付情况、医疗费用及其构成情况。通过建立合理的医疗服务竞争机制与价格谈判机制，合理定价，并适当引导参保人员合理就医。

3.提高医保资金的利用效率

医疗保险付费方式可以起到对医疗机构和参保人行为进行监督、控制的作用，使参保人对基本医疗服务消费保持在较为适当的水平，从而使有限的医疗保险基金发挥更大的作用，不断提高医疗保险基金的抗风险能力。然而，如何采用适当的医保付费方式，在供方、被保险方、医疗保险管理部门三方之间形成有效的相互激励、制约的机制，既可以调动医疗服务提供者的积极性，又能够合理使用医疗保险基金，也是医保筹资中一直在不断探索的难题。