第四节　根管治疗技术

一、概述

根管治疗术采用专用的器械对根管系统进行清理成形，给予有效的药物对根管进行消毒灭菌，最后对根管系统进行严密的三维充填并行冠方修复，达到控制感染、修复缺损，促进根尖周病变的愈合或防止根尖周病变发生的目的。根管治疗术是目前治疗牙髓病和根尖周病的首选方法。

二、操作规范流程

（一）适应证

根管治疗术适用于一切需要摘除牙髓或清除根管系统感染，以保留整个患牙或牙根为目的，且具有足够的牙周组织支持患牙的情况。

1.不可复性牙髓炎，如各型急、慢性牙髓炎。

2.牙髓坏死。

3.牙内吸收。

4.根尖周炎，各型急慢性根尖周炎。

5.移植牙、再植牙。

6.因其他治疗需要但牙髓正常，如因颌面外科手术而需要治疗的牙；牙体缺损过大修复时需要去除牙髓；过长牙修复需要大量调低咬合，可能累及牙髓等。

（二）禁忌证

1.患者不能合作或有严重的全身系统性疾病不能耐受治疗。

2.无功能或无修复价值的牙。

3.牙周不佳，缺少足够的牙周组织和骨的支持。

4.患牙可疑为病灶感染的病源牙。

5.患者不愿意接受根管治疗。

（三）操作前准备

1.病例分析

同本章第三节相应内容。

2.术前沟通

同本章第三节相应内容。

3.器械准备

（1）探测器械：

根管探针、根尖定位仪等。

（2）根管预备器械：

拔髓针、根管钻、扩孔钻、扩孔锉等。

（3）根管充填器械：

侧方加压器、垂直加压器、热塑设备等。

（4）多用途设备：

橡皮障、显微镜、超声仪、根管治疗机等。

（5）辅助设备：

如果患牙疼痛明显，需准备麻醉剂及相应注射设备。

4.术者准备

（1）核对患者信息：

姓名、性别、年龄、治疗牙位；根管治疗知情同意书。

（2）确认患者无治疗禁忌证：

询问患者既往有无高血压，有无心、肺、脑疾病等病史，有无出凝血异常疾病史等。

（3）拍摄X 线片：

了解根尖周、牙周、根管状况。

（4）无痛处理：

麻醉剂和麻醉方式的选择。

（5）无菌处理：

术区隔离（橡皮障隔离技术）和器械灭菌。

（四）操作步骤

1.开髓和拔髓

开髓口的形状、大小、方向取决于髓腔的解剖形态，既要充分暴露髓腔，又要尽量少破坏健康的牙体组织。

（1）开髓的基本步骤

1）首先去净龋坏组织，防止污染根管系统。去除薄壁弱尖，降低咬合，以利于建立测量工作长度时的稳固的标志点，并防止牙折。

2）制备髓腔入口：首先应熟悉髓室和根管的解剖形态。术前拍摄患牙X 线片可获得髓腔的位置、形状，根管数量、弯曲部位和程度、钙化程度，预估工作长度等信息。

3）穿通髓腔：揭净髓室顶。

4）修整开髓洞形：是指建立由冠方进入根管口的直线通路，在根管口上方的髓腔侧壁形成便宜形。

5）探查根管口：用根管扩大器或根管锉探查根管口，避免遗漏根管。

（2）拔髓的基本步骤

1）活髓牙拔髓：

用拔髓针插入根管近根尖1/3 处，轻旋转90°～180°后抽出拔髓针，可见到成形的牙髓缠绕在拔髓针上。注意事项：术前检查拔髓针，拔髓针轻旋转不超过180°，遇到阻力不可强行进入，防止拔髓针折断；控制拔髓针插入根管的深度，约到根尖2/3 处再旋转，防止拔髓后出血和遗留残髓。

2）坏死牙髓拔髓：

先在根管内导入根管冲洗液，用拔髓针或根管锉插入根管的冠1/3处，轻搅动荡洗，再用冲洗液冲出残渣碎屑；接着分别插入中1/3 和根尖1/3 处搅动荡洗，直至根管冲洗液中见不到残渣碎屑，表明根管内的坏死牙髓基本清除。注意事项：避免拔髓针或根管锉一开始就直接插于根尖1/3 处，防止感染物推出根尖孔，同时大量冲洗，彻底清除坏死牙髓。

2.根管预备

包括对根管的清理和成形，目的是消除根管内感染物质，为严密消毒和封闭根管提供良好的通道。根管清理是在器械预备的基础上，通过冲洗液的化学溶解消毒和清洗作用，达到根管清洁的目的。根管成形指根管预备过程中的器械预备过程，是根管清理和三维根管充填的基础，根管充填中出现的大部分问题是由于根管成形不充分造成的。

根管清理：包括去除根管内容物和冲洗洁净两个步骤，根管内容物主要包括牙髓组织、细菌及其代谢产物。根管器械进入根管之前，先向髓腔内注入根管冲洗液，再根据牙髓的状况，选择合适的器械予以去除。根管冲洗洁净必须贯穿根管清理扩大成形的全过程，冲洗和器械预备交替进行，反复多次，力求清理彻底。目前公认的根管冲洗药物是0.50%～5.25%次氯酸钠（NaClO）液，推荐使用侧方开口针头的注射器冲洗，另外使用超声根管治疗仪冲洗清理根管效果更优。

根管成形：当前临床上普遍使用扩孔钻和锉完成根管的扩大成形，便于根管内封药以保证药物的消毒杀菌效果，同时便于根管严密充填。

（1）根管预备的目标

1）清洁根管系统的所有部分。

2）形成自根尖孔至根管口的连续锥形的管状结构。

3）预备后的根管应保持根管的原始形态。

4）保持根尖狭窄区的原始位置。

5）适应根管的自然弯曲，避免根尖堵塞和过度预备。

（2）根管预备的原则：

制作便利形、固位形和抗力形。

1）形成连续的锥管结构，有利于根管预备器械的进入和完善的根管充填。

2）根管预备的每一步都进行充分的根管冲洗，彻底去除感染的根管内容物。

3）固位形：根尖3mm 的预备非常关键，根管充填要求主牙胶尖能紧密地充填此部位，回抽时有阻力，可预防根管充填后的微渗漏；此处是侧支根管的多发部位，细致的根管预备尤为重要。

4）抗力形：保持根尖孔自然狭窄处的完整性是根管治疗成功的另一关键。良好的预备应在根尖狭窄处形成根充挡，以防止超填。过度预备会破坏根尖孔，若器械穿出，可将细菌和根管内容物推出，导致根尖周组织的急性炎症。

5）保持根尖狭窄处通畅，根管预备应终止在牙本质牙骨质界，即根尖狭窄区的牙本质侧。根尖狭窄处可能有细菌和牙本质碎屑的堆积，此处应清理干净，一般采用细小的根管锉（如10#或15#K 锉）疏通即可。

6）预防根管再感染：原始的根管形态极不规则，单靠器械预备难以完善清除根管内容物，要联合应用化学药物的冲洗消毒并进行完善的充填，才能防止再感染。

根管预备是根管治疗中的关键步骤。要求预备后的根管要保持原有的走向，具有流畅的锥度和清洁的管壁，同时又不应过多地切割，造成抗力薄弱区。

（3）工作长度的确定：

理想的工作长度是指从牙冠部的参考点到达根尖狭窄处牙本质牙骨质界的距离。确定工作长度的方法如下。

1）电测法：

根尖定位仪是目前临床上常用的根管长度测定设备，其准确率可达94%以上，是根管治疗的必备仪器。测量时一个电极与根管锉相连，另一个电极与口角黏膜接触。当根管锉深入根管内接触根周膜时，电流回路形成，测量仪显示到达此区域。

2）X 线片法：

其准确率很大程度上依赖于拍照时X 线光束与牙齿长轴和胶片的角度。可以与电测法联合使用以获得精准的工作长度。

3）手感法：

此法不应作为常规方法使用，可用于特殊情况下补充其他方法的不足。如果根管冠部扩展良好，在根管锉进入无阻力的条件下，有经验的医生能感觉到根管锉进入根尖区2～3mm 后阻力逐渐增加。但当遇到根尖孔未发育完成的年轻恒牙、钙化根管、过度弯曲根管、根尖区有吸收的根管时，此法不准确。手感法只能作为X 线法或电测法的补充手段。

4）纸捻法：

对于根尖孔粗大的病例，局部麻醉以后，采用钝头纸尖轻轻地插入根管达到根尖区。利用钝头纸尖尖端的浸湿部位估计根尖孔的位置。对于根尖区吸收、穿孔或过度预备、根尖狭窄处丧失的病例，此方法可以作为辅助手段。

（4）器械预备：

根管机械预备的方法很多，本节主要介绍步退法和冠下法。

1）步退法：

是基本的根管预备方法，主要适用于直根管和轻度弯曲的根管，步骤如下。

①根尖区预备：首先采用细小的不锈钢锉（08#/10#/15#）探查和通畅根管，参照X 线片上根管的弯曲度进行预弯，蘸根管润滑剂轻旋插入根管，可反复提拉，直到预弯的锉达到工作长度，并能无阻力地进出根管。然后换大一号的根管锉，预备到比初锉大2～3#，至少应扩大到25#。注意使用足够的冲洗液，并注意回锉。

②根管中部预备：当根尖区预备完成后，即主锉预备完后，每增加一号根管锉，进入根管的长度减少1mm，称为“步退1mm”。当主锉小于60#时，一般做3～4mm 的后退预备。如果主锉大于60#，后退增大2#即可。逐步后退时，每次可以用主锉回锉，以维持根管通畅，防止根尖堵塞。有学者提出了改良法，即每次步退0.5mm，扩大根尖部的锥度，以更有利于加压充填。

③根管冠部的预备：用GG 钻（Gates-Glidden bur）（1～6#）作冠方1/3 的预备。常用GG钻（2～4#），但只适用于根管直的部分：GG 钻（2#）进入深度比主锉短2mm；GG 钻（3#）进入深度比GG 钻（2#）短2mm；GG 钻（4#）只用于根管口部分的成形。每次换锉前都用主锉回锉根管（图1-4-1）。

④步退法的优点：安全有效，简化了根尖段预备的难度，不易造成根尖损伤；根管上段敞开，同时根尖又保持比较窄，便于充填又不易出现超充。

⑤缺点：器械与根管接触面积较大，预备时阻力大，较易发生器械分离，且预备根管时耗时费力；冠方阻力未去除时，根尖区易有大量的碎屑堆积，根尖预备较为困难；技术不熟练时，器械运动容易形成“活塞运动”，将碎屑推出根尖孔，或堵塞根尖。

2）冠下法：

这种技术根据外科清创原则，先进行根管冠部的清理和成形，然后再进行根尖区的预备。

①根管冠2/3 的预备方法：可采用步退法或冠下法，步退法可以应用手用锉和GG 钻完成，而冠下法可采用镍钛旋转器械。

a.手用器械预备：用手用器械预备根管冠2/3，应先去除根管冠部的牙本质。最好采用平衡力法。平衡力法由三个步骤组成：往返30°～60°旋转将锉插入根管并遇到阻力后，顺时针旋转锉针45°～90°，使锉的纹理切入牙本质；再在逆时针旋转过程中压住锉柄，防止回退，将咬住的牙本质切割下来；以上两步可重复操作2～4 次，随后将根管锉顺时针旋转并提出，带出牙本质碎屑。采用平衡力法预备，术者应选择尖端安全的根管锉，用30～60#逐步扩大根管上2/3。

b.GG 钻预备：应用GG 钻预备根管冠1/3 可获得良好的根管冠部通道。GG 钻进入根管前，先用10#或15#的K 锉探查和通畅根管。如果GG 钻（1#）进入根管有困难，应先用K 锉或根管口扩大锉扩大根管口。一般来说，GG 钻（1#）进入根管16～17mm，GG 钻（2#），3#后退2～3mm；GG 钻（4#）进入根管口下2～3mm。GG 钻勿进入根管的深部，避免过度去除牙本质，造成根管壁的薄弱，形成穿孔或瓶颈样预备。

c.旋转机用镍钛器械预备：是预备根管的有效器械。预备原则：先用手用器械通畅根管并预备至15#，便于旋转器械的进入，使用中要限定器械的转速和扭矩，严格按顺序使用器械，避免过度用力，注意及时更换，防止器械折断。

②根尖区预备：首先获得准确的工作长度，才能进行根尖区的预备。

a.手用器械预备方法：可采用步退法预备根尖区。

b.镍钛旋转器械预备法：目前，市面上有多种镍钛器械，旋转机用镍钛器械预备根管应采用冠下法，每次换锉前，要充分冲洗，以便去除根管内残屑，保持根管畅通。

③冠下法的优点：先去除根管冠方阻力，使术者在根尖部预备时易于获得较好的手感；冠方根管敞开有利于冲洗液进入根管的深部，使冲洗更完善；根尖区预备前已去除了大部分根管感染物，可以减少根尖残屑推出根尖孔，减少术后并发症的发生；便于获得更加准确的工作长度。

④冠下法的缺点：冠下法需要术者较好的手感和判断力，否则容易出现过度预备，形成台阶和侧穿。

（5）根管预备的质控标准：

预备后的根管应满足以下标准。根尖狭窄区有明显的根尖止点形成；根尖狭窄区通畅无碎屑沉积；根管壁光滑无台阶；根管冠2/3 具有足够的锥度，大于主牙胶的锥度；主牙胶尖X 线片显示能达到工作长度，回抽时有阻力感。

3.根管消毒

根管系统的复杂性决定了根管消毒的必要性。根管预备完成后，根管内的细菌、坏死牙髓组织和根管壁的感染物大部分已被去除，但牙本质小管深层和侧支根管等器械和冲洗液无法到达的细微结构内还可能有残余的细菌、毒素。此时再经过根管消毒这一步骤，可进一步控制微生物、缓解疼痛、减少根尖周组织的炎性渗出，从而巩固和加强根管预备的效果。根管消毒方法主要有药物消毒、超声消毒、微波消毒和激光消毒4 种，其中药物消毒最常用。

（1）药物消毒：

根管消毒的药物很多，主要包括氢氧化钙制剂、醛、酚及抗生素等，目前根管内消毒药物首选氢氧化钙糊剂。

（2）超声消毒：

通常与超声根管预备同时进行，该方法消毒作用主要体现在超声和冲洗液两方面。超声仪的高频震荡能活化根管内的冲洗液，产生声流效应、空穴效应、化学效应和热效应，这些效应协同作用，再加上冲洗液本身的杀菌效果和冲洗作用，可使根管内的细菌得以杀灭，有机物得到清除。

（3）微波消毒：

微波是一种高频波，在治疗针周围形成一个较大的微波场，场内空气分子随之振动，增加振幅和碰撞速度，产生大量的热效应，同时针周围电磁效应和分子的极化又形成一个强大的磁场。微波治疗就是通过电场、磁场、微波场及热效应共同作用，使病变组织及致病微生物的蛋白质固化，加速深层组织的血液循环并减少炎症渗出。热效应可改善组织的营养状况，提高局部抗炎能力，故微波具有良好的根管消毒作用。

（4）激光消毒：

主要是利用激光对生物组织产生瞬间高强度光热作用、光化学作用、光电磁作用，使组织瞬间气化、熔融或凝固，达到封闭牙本质小管、切割软组织、杀菌消炎及凝固止血的目的。

根管经过上述消毒后，如不计划本次就诊时充填根管，则应该将其严密封闭，防止唾液侵入污染及药液稀释失效。常用的暂时封闭剂为氧化锌丁香油黏固剂，封闭较严密，至少可以维持1 周。

4.根管充填

是根管治疗术中非常重要的一个步骤，用生物相容性材料将经过清洁和成形的根管进行严密地充填和封闭。其目的是封闭根管系统，以防止细菌进入而造成根管的再感染。

（1）理想的根管充填材料应具备的性质：

①易操作；②液态或半固态可以硬固；③可封闭根尖和侧支；④无收缩；⑤无渗漏；⑥抑菌；⑦不染色牙齿；⑧不刺激根尖周组织；⑨易取出；⑩可消毒；⑪X 线阻射。

虽然迄今为止尚无一种根管充填材料可完全达到以上所有要求，但临床实践和研究表明牙胶是较为理想的根管充填材料，根管封闭剂可用来弥补牙胶的不足。因此现代根管充填术是以牙胶为主，以根管封闭剂为辅来填塞根管系统。

（2）根管充填的时机

1）完成完善的根管预备，根管内干燥，无异味或渗出。

2）牙齿无疼痛、不适等症状。

3）临床检查无肿胀、叩痛等异常情况。

（3）根管充填的方法：

现代根管充填技术是通过向根管中填入牙胶和根管封闭剂来实现对已经清理和成形的根管系统的三维充填。牙胶尖应充填根管系统的主体部分，根管封闭剂用来弥补牙胶的收缩和牙胶尖之间的缝隙。根管充填技术按照对牙胶的加压方向，可分为侧方加压技术和垂直加压技术；按照充填牙胶的温度不同，可分为冷牙胶充填和热牙胶充填。

1）侧方加压充填技术：

是传统的根管充填技术，适用于多数根管的充填，常被用作比较新技术优劣的标准。操作方法如下。

①充填前的准备

a.选择主牙胶尖：主牙胶尖应可达工作长度或较工作长度略短0.5mm，置入根管后在根尖部1～3mm 与根管壁紧密贴合，有明显的“回拉阻力”，在根管中上2/3 主牙胶尖与根管壁之间要有一定的间隙，以使侧压器可进入距根尖部1mm 左右。X 线检查确认所选主牙胶尖是否符合要求。牙胶尖可用2.50%～5.25% NaClO、75%酒精或3% H2O2 溶液浸泡消毒5 分钟。

b.侧压器的选择：选用与主尖锉相同型号或小一号的侧压器，理想深度是比根管工作长度少1mm。

c.根管的准备：用0.50%～5.25% NaClO 与17%乙二胺四乙酸（ethylenediaminetetraacetic acid，EDTA）交替冲洗根管，再用吸潮纸尖或棉捻干燥根管系统。

d.调制根管封闭剂：调制好的封闭剂为奶油状糊剂，要求质感细腻，黏稠度适当。应即调即用，以免变硬影响使用。

②根管充填

a.导入根管封闭剂。

b.充填牙胶尖：充填主牙胶尖、侧方加压主牙胶尖、充填辅牙胶尖。

c.髓室的处理和冠部暂时封闭：用酒精棉球擦净髓室，用牙胶和氧化锌丁香油暂封剂暂封冠部。

③通过X 线检查评价根管充填的结果。

④冠部缺损的修复。

根管充填完善后应及时对冠部缺损进行修复，以避免由于冠方渗漏引起根管系统的再感染。临床常用的暂封材料，如氧化锌丁香油粘固粉的暂封时间一般不应超过2 周。如果冠部剩余牙体组织较多，有足够的抗力，可采用直接修复法，如复合树脂或银汞充填；如果牙冠缺损较大，剩余牙体组织薄弱，可采用全冠修复，或桩核冠修复。

2）垂直加压充填技术

①充填前的准备

a.试主牙胶尖：选择非标准、大锥度的主牙胶尖，长度应比工作长度短1mm，尖1/3应与根管壁紧密贴合，有明显的“回拉阻力”；通过X 线检查判断主牙胶尖是否符合要求（图1-4-2）。

b.试垂直加压器：一般选择3 个垂直加压器，分别能深入根管冠、中、尖1/3，但不被卡紧（图1-4-3）。

c.选择携热器：携热器工作端为不同锥度的导热金属，工作端的温度可调节控制，可以连续加热、加压。

d.根管的准备：同上文“侧方加压充填技术”。

e.调制根管封闭剂：同上文“侧方加压充填技术”。

②根管充填

a.导入根管封闭剂：对主牙胶尖、根管扩大针等沾少量根管封闭剂轻轻涂抹根管壁，使其薄薄地覆盖所有根管壁。

b.主牙胶尖就位：对主牙胶尖的尖端沾一薄层封闭剂，轻轻插入根管至标记好的长度。

c.根尖部充填：用携热器将主牙胶尖齐根管口烫断，由冠部向根尖部垂直加压牙胶尖，完成根尖部的充填。

充填方法如下（任选其一）：

Schield 技术：用加热的垂直加压器由冠方向根尖方向分次去除牙胶尖，每次去除2～3mm，同时向根尖方垂直加压3～4mm。如此反复，至根尖部剩余3～4mm 牙胶尖。

System B 技术：又称连续波热加压技术。先将止动片在System B 充填器头部距工作长度5～7mm 处标记，开启System B，设定加热温度为200℃，用System B 充填器向下加压牙胶尖，直到距止动片3～4mm 处停止加热，此过程持续不超过4 秒。继续向根尖方向加压牙胶尖至距止动片1mm 处停止，保持向根尖方向的压力约10 秒再开启加热1 秒，等待1 秒，并进行圆周运动，使System B 充填器头部与牙胶尖末端分离，迅速取出System B，以手用垂直加压器压紧并平整牙胶尖末端，完成根尖部的充填（图1-4-4）。若根管弯曲，应预弯垂直加压器。必要时可通过X 线片检查片段根尖部充填情况。

d.充填根管的冠方：X 线片显示根尖部充填完善，则可充填根管的冠方，完成根管充填。如患牙需要桩核修复，则不需再充填根管的冠方。

根管冠方充填方法如下（任选其一）。

Schield 技术：将2～4mm 的牙胶加热软化后粘在垂直加压器的尖端，放入根管与已有的牙胶相粘接，用相应的垂直加压器加压充填，使牙胶致密、均匀，不产生气泡。注意：勿再使用封闭剂，否则牙胶不能融为一体。每次加入牙胶不要过多，加压力量要轻。此法较复杂，牙胶加热温度不易控制。建议使用可控温的加热器，如“Touch n'Heat”或“System B”。

System B 技术：取另一与主牙胶尖相同的牙胶尖，将尖端3～5mm 剪去，放入根管达根尖端牙胶尖末端，使用System B 充填器加热加压牙胶尖，完成根管充填。

Obtura Ⅱ技术：将牙胶置于Obtura Ⅱ注射枪内，加热到所要要的温度，直接注入根管内至根管口（图1-4-5A），用大号垂直加压器将牙胶平根管口压紧（图1-4-5B）。

e.髓室的处理和冠部暂时封闭。

③X 线评价根管充填的结果。

④冠部缺损的修复。

（4）根管充填效果的评价

1）恰填：

X 线片上充填物恰好严密充填根尖狭窄部以上空间，充填物距根尖0.5～2.0mm，且根尖部无X 线透射影。

2）超填：

X 线片上充填物超出根尖孔，进入根尖周组织和/或根尖周病变区。超填分为两种情况：①根管内致密，根管充填物超出根尖孔，由于超出部分难以用非手术方式取出，因此不需要将根管充填物取出；②根管内充填不致密，根管充填物超出根尖孔。

3）欠填：

X 线片上充填物距根尖2mm 以上，或在充填物的根尖部仍可见X 线透射影。

4）充填不严密：

X 线片上充填物虽已达根尖端0.5～2.0mm，但在根尖1/3 不严密、可见气泡、根管壁与根管充填物之间有间隙（透射影），根尖1/3 只有糊剂而无牙胶、单尖法充填未做加压充填。

欠填和充填不严密视为根管充填不合格，应将原充填物取出重新进行根管充填。

（五）并发症及处理

1.急性炎症反应

在根管治疗术中或充填后，少数情况可出现局部肿胀、咬合痛、自发痛等症状。可能原因有：①器械穿出根尖孔损伤根尖周组织；②预备方法不当，器械在根管内的“活塞”作用，将感染物质推出根尖孔；③根管内药物刺激性较强；④充填时机不合适或超充填；⑤修复时咬合早接触等。治疗时应严格执行手术规程和无菌操作，合理用药。如果发生急性炎症反应，首先需要对因处理。轻微肿痛者可暂不处理，观察1～3 天；如果有咬合高点要及时消除，没有高点也可适当降低咬合，使患牙休息，以利于愈合。如果3 天后仍持续肿痛，X 线片显示超填，可考虑行根管再治疗；严重者可出现前庭沟肿胀、脓肿形成或蜂窝组织炎，甚至全身症状，此时需局部切开引流，并给予抗生素或全身支持疗法。

2.器械分离

是造成根管阻塞的常见原因之一，常影响根管治疗的顺利进行。临床医生应根据根管内的感染情况、分离器械的部位及长度、器械材质、根管弯曲情况、根尖周感染情况、临床医生的能力等综合分析决定处理方法；可考虑旁路通过、显微镜下取分离器械、根尖外科手术等处理，必要时转诊上级医院。

3.髓腔穿孔

由于不熟悉髓腔解剖，开髓和根管扩大方法不当，不熟悉根管器械性能及使用方法等所致。可发生于髓腔的狭窄部分和根管弯曲处。临床上根据穿孔部位可考虑髓腔内穿孔修补术或根管外科手术。

4.器械落入消化道或呼吸道

极少见，但后果很严重。原因是操作过程中未采用橡皮障隔离技术处理，以及未使用安全链等预防措施。以预防为主，一旦发生，则须紧急处理。

5.皮下气肿

操作中使用压缩空气吹干根管，或使用过氧化氢时因氧气分解逸出根尖孔，进入面部皮下疏松结缔组织发生皮下气肿。一般不需要特殊治疗，必要时给予抗生素以防止感染，如扩展到纵隔则应住院观察。

6.牙折

发生牙折的原因包括开髓或预备根管时过度切削牙本质，降低了牙齿的抗力，根管充填时侧向和垂直方向的压力过大，放置根管桩时过多去除牙本质且施加了较大的扭力；术后未降低咬合或未行冠修复等。发生牙折时，根据牙位、折裂线部位综合决定患牙的去留。

（六）操作注意事项

1.在学习根管治疗操作前，需学习有关根管治疗术的相关理论，包括根管治疗术的适应证、禁忌证；熟悉牙体结构及根管的解剖结构，掌握常见牙髓病及根尖周病的临床表现及处理原则，配备专用的根管治疗器械、设备和材料进行规范化操作。

2.根管治疗术并非都是一次完成治疗，医生可根据患者临床检查情况，分2～3 次治疗。

3.根管治疗期间或完成后可能出现短暂不适，根据症状轻重选择观察或服用消炎药。

4.根管治疗后牙齿脆性较大，视冠部缺损大小选择进行树脂直接充填、嵌体或冠修复。

（七）相关知识

根管治疗的发展过程：Grossman 将1776—1976 年的200 年根管治疗史分为四个阶段。

1776—1826 年：水蛭治疗脓肿牙齿，用烧红的金属丝烫死牙髓，用金箔充填根管。

1826—1876 年：全身麻醉、橡皮障、牙胶尖出现，原始的拔髓针和根管锉产生，砷剂用于杀死牙髓。

1876—1926 年：X 线检查方法被发明，局部麻醉、根管内消毒得到应用。

1926—1976 年：X 线、局部麻醉和根管治疗方法水平逐步提高，Ca（OH）2、EDTA 制剂被广泛应用；砷剂和银针应用逐渐减少。

1976 年至今：经过40 多年的发展，根管治疗技术有了明显的进步，最新发展如下。

1.显微根管治疗和显微根尖手术。

2.机用镍钛旋转根管预备器械 逐步深入法和冠向下预备法的应用；生物活性根管糊剂的应用；热牙胶垂直加压充填技术等。

3.根管修补新材料 如MTA、生物陶瓷材料等。

4.根管长度准确测量技术 如根管长度电测量仪。

5.显微超声根管治疗技术 如异物取出、钙化根管的治疗、根尖手术、根管荡洗等。

三、根管治疗术规范评价

根管治疗术规范核查、评估见表1-4-1、表1-4-2。

四、常见操作错误及分析

1.开髓不当

主要表现为开髓口过小或过大、髓室壁侧穿、髓室底破坏或穿孔等。通常因为不熟悉髓腔的解剖结构、未考虑髓腔的病理生理变化或开髓器械准备不充分或选择不当等导致。

2.根管遗漏

主要表现为主根管或侧副根管遗漏。通常因为开髓不全、不熟悉髓腔解剖和变异规律、检查不充分、根管探查器械选择不当等导致。

3.根管预备操作失误

主要表现为根管偏移、台阶形成、根管壁侧穿、器械折断、根管堵塞等。通常因为开髓不全、未取得直线入口、器械选择和使用不当、预备技术使用不当、根管冲洗不当等导致。

4.根管充填操作失误

主要表现为根管充填不致密、超填或欠填等。通常因为根管预备不足、根管锥度过小、未根据患牙根管形态的特点合理选择根管充填材料和技术、根尖孔大而主牙胶尖过小、根管工作长度测量不准确、根管充填技术选择不当，以及术者操作不当等导致。

五、常见训练方法及培训要点介绍

（一）模型训练

目前根管治疗术训练常用的训练模型有透明树脂根管模型（图1-4-6）和3D 透明树脂牙模型（图1-4-7）。

1.透明树脂根管模型模拟了单根管的形态，有一定弯曲度，是根管治疗术较为常用的训练模型。

2.3D 透明树脂牙模型的数据来自上颌第一磨牙，使用3D 打印技术1：1 制作而成，共4 个根管，近颊根有2 个根管，且有2 处交通支。优点是为高仿真牙齿解剖结构，有触觉反馈；不足是树脂材料较硬，与真牙的操作手感不同。适合根管治疗流程和基本操作手法的训练。

（二）其他

根管治疗术可以利用离体牙来训练。

六、相关知识测试题（5道选择题）

（李继佳）