二、中风后肩关节并发症分类及之间相互关系

中风后肩关节并发症可分为肩关节半脱位、肩-手综合征、中风后肩痛三类。

（一）肩关节半脱位

肩关节半脱位（glenohumeral subluxation，GHS）是因肩关节肌肉无力或肌肉痉挛引起的一种常见的中风后并发症，是肩峰和肱骨头出现凹陷使盂肱关节出现机械不完整性的改变［12］。偏瘫上肢最初表现为肌肉迟缓或肌张力降低，在这个阶段，韧带不能维持将肱骨头纳入关节盂的功能，增加了肩关节半脱位的风险［12］，尤其是在坐或站位时，由于抗重力作用而更易发生。随着时间的推移，痉挛可导致关节畸形，肩部肌肉的旋转可向下牵拉肩胛骨，也可加重或导致肩关节半脱位。研究表明，29%~81%的中风后偏瘫患者可出现肩关节半脱位，肩关节半脱位也是肩痛的重要原因之一［13］。

（二）肩-手综合征

肩-手综合征（shoulder-hand syndrome，SHS），属于反射性交感神经营养不良的一种。反射性交感神经营养不良（reflex sympathetic dystrophy，RSD）是以无明显神经损伤为特征的多发性周围神经和中枢神经系统改变，是偏瘫患者常见并发症［14］。较典型的表现是肩痛、手浮肿和疼痛、皮温升高，消肿后手部肌肉萎缩，甚至挛缩畸形。周围神经变化主要包括血管紧张引起手部的疼痛和肿胀、剧烈压痛或感觉过敏、保护性静止、皮肤营养失衡、患侧上肢血管舒缩不稳定；中枢神经系统变化包括阻断皮层感觉通路、运动皮层去抑制化、破坏身体正常机制［15，16］。

（三）中风后肩痛

中风后肩痛是中风后由肩部软组织病变和损伤（肩袖损伤、肩峰撞击综合征、肩峰下-三角肌下滑囊病变、粘连性关节囊炎等）［17］、肩关节半脱位、肩-手综合征、牵拉性臂丛神经损伤、中枢性疼痛等多种原因导致的［18］，这些因素可单独或多种混杂出现。

通常表现为活动肩关节时出现疼痛，严重的患者可有静息痛。肩痛最早发生在中风后2周，但在中风后2~3个月更为常见［12］。据报道，16%~72%的中风患者发生偏瘫侧肩痛［19-22］，占中风患者的1/4~1/2［19，22，23］。

（四）中风后三种肩关节并发症之间的关系

如上所述，中风后肩痛、肩手综合征和肩关节半脱位三者之间密切相关，早期往往是单独出现肩关节半脱位，其间出现或不出现肩痛，病程1个月后，部分患者出现肩-手综合征，最终均会出现肩痛。一般肩关节半脱位患者罹患肩-手综合征者尤其为多。肩关节半脱位潜在的并发症包括肩-手综合征［24］和继发性臂丛神经损伤［25］。一些研究者还发现肩关节半脱位会增加上肢肩-手综合征的发生率［26-28］。