十二、四诊合参、脉证同辨

脉诊是中医诊断的核心，大多数疾病都需要其他三诊的合参，但少数疾病单凭脉诊是可以做到明确诊断的。四诊合参，参合的是中医病机，也就是当前疾病的证——病因、病位、病性、预后转归等情况。把这个大前提给扔了，单纯强调脉诊的诊断并不会给中医治疗带来多大的推动。

脉证同辨在诊治中有重要意义。仲景伤寒杂病之治，讲究这个方法。如其讲：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”自古以来，四诊依其诊断价值来排列，当依次为望、闻、问、切，而其中脉诊起着决定性作用，岂不有违古训？望、闻、问、切是四诊在诊断过程中运用的顺序，而不是重要性的先后排列。医者看病，总是先望病人之神色形态，闻其气息音声，问其所苦，再诊其脉，以明确诊断。若论四诊的重要性，当以切诊为先。中医的一个完整诊断，主要辨别病性、病位、程度。在明确诊断的这三个要素中，脉诊一般都起着重要的、甚至是决定性的作用。明确了诊断中这三个要素，一个完整的诊断也就形成了。这就是脉诊在诊断中的价值。

某患，四五十岁的样子，进来坐下，伸过手来一句话不说，观体形中等，面目虚浮，鼻头色微黑，舌暗淡、湿润，苔薄白。不时而见咳喘，唯气息弱。脉之，双手黏腻而冷，浮取寸浮而大，尺不现，关脉弱，沉取寸脉微而涩，关脉虚，重按到骨，寸关脉不见，尺脉可及。

先是望诊和闻诊，鼻头色微黑，是有水气，《金匮要略》有此原话。

不时而见咳喘，唯气息弱，说明上焦有病，当是老年慢性支气管炎之类，咳久伤肺而气弱。

舌暗淡、湿润，苔薄白——是一个虚寒的印象。

双手有汗而冷——此表阳不固。

浮取寸浮无力，尺不现，关脉弱——大体印象是上中下三焦气弱而虚。

沉取寸微而涩，关脉虚——寸微而涩，说明阳气不上达，阳气涩而不行，下而不固是气短而浮，头晕汗出亦然。

重按到骨，寸关脉不见，尺脉可及——是阳气虚弱，手冷就再摸一下脚，也确实凉，可以算是四肢厥逆，但尺脉能见沉到底，肾气尚有根。

问其口中和否，口中多津，吐痰清涎沫。是肺肾气弱、寒饮内蕴之证，苓甘五味姜辛汤合参附龙牡汤加减，六剂而症平。