十二、四诊合参、脉证同辨

脉诊是中医诊断的核心,大多数疾病都需要其他三诊的合参,但少数疾病单凭脉诊是可以做到明确诊断的。四诊合参,参合的是中医病机,也就是当前疾病的证——病因、病位、病性、预后转归等情况。把这个大前提给扔了,单纯强调脉诊的诊断并不会给中医治疗带来多大的推动。

脉证同辨在诊治中有重要意义。仲景伤寒杂病之治,讲究这个方法。如其讲:“观其脉证,知犯何逆,随证治之。”自古以来,四诊依其诊断价值来排列,当依次为望、闻、问、切,而其中脉诊起着决定性作用,岂不有违古训?望、闻、问、切是四诊在诊断过程中运用的顺序,而不是重要性的先后排列。医者看病,总是先望病人之神色形态,闻其气息音声,问其所苦,再诊其脉,以明确诊断。若论四诊的重要性,当以切诊为先。中医的一个完整诊断,主要辨别病性、病位、程度。在明确诊断的这三个要素中,脉诊一般都起着重要的、甚至是决定性的作用。明确了诊断中这三个要素,一个完整的诊断也就形成了。这就是脉诊在诊断中的价值。

某患,四五十岁的样子,进来坐下,伸过手来一句话不说,观体形中等,面目虚浮,鼻头色微黑,舌暗淡、湿润,苔薄白。不时而见咳喘,唯气息弱。脉之,双手黏腻而冷,浮取寸浮而大,尺不现,关脉弱,沉取寸脉微而涩,关脉虚,重按到骨,寸关脉不见,尺脉可及。

先是望诊和闻诊,鼻头色微黑,是有水气,《金匮要略》有此原话。

不时而见咳喘,唯气息弱,说明上焦有病,当是老年慢性支气管炎之类,咳久伤肺而气弱。

舌暗淡、湿润,苔薄白——是一个虚寒的印象。

双手有汗而冷——此表阳不固。

浮取寸浮无力,尺不现,关脉弱——大体印象是上中下三焦气弱而虚。

沉取寸微而涩,关脉虚——寸微而涩,说明阳气不上达,阳气涩而不行,下而不固是气短而浮,头晕汗出亦然。

重按到骨,寸关脉不见,尺脉可及——是阳气虚弱,手冷就再摸一下脚,也确实凉,可以算是四肢厥逆,但尺脉能见沉到底,肾气尚有根。

问其口中和否,口中多津,吐痰清涎沫。是肺肾气弱、寒饮内蕴之证,苓甘五味姜辛汤合参附龙牡汤加减,六剂而症平。