十三、凭脉诊断用药

脉诊虽与其他三诊一样,是疾病外在表现的症状,但脉为医之关键,医不察脉,则无以辨证,证不辨,则无以施治。也就是说以脉可以辨证,诊察病机,比如脉滑多为痰湿、脉迟多寒、脉数多热,均是一般至理。当然,在临床上,诊断疾病还需四诊合参,甚至参考化验检查和影像资料方能作出最精确的诊断。有时又要果断舍脉而从症,或舍症从脉。

对脉学能够掌握它、运用它的好处,不只在于会把脉知病。其更大的作用在于凭脉诊断用药。

在其他外证常常是似是而非,甚至有外表的见证,而与内部实际的病变的情况恰恰相反时,唯有凭脉辨证,才易于抓住问题的实质。

所以凭脉治病的道理,主要是由哪一种病在脉上见于哪一部分,就可以知道哪一脏哪一腑,那真是所谓洞垣一方,尽见五脏症结了。这样,再根据经络脏腑而选方用药,其取效也应该会事半功倍的。

1.凭脉辨病位

机体患病后,病邪在表或在里,或侵犯机体的何脏何腑,此脏腑主要指五脏六腑之气血,与西医的脏器不等同。

病位的判断也主要依据脉象,并结合经络脏腑的症状来判断。如寸部脉象有改变,又出现心经的症状,则可判断病位在心;若出现肺经的症状,则可判断病位在肺,余皆仿此类推。但有些病人,症状在上而病位在下,或症状在下而病位在上,这就更须依赖脉诊进行判断。

一多年咳喘病人,发作时虽输液抗炎止喘而仍不止,肩膀酸痛寒束,吐清痰,苔白微黄,右寸浮大,沉取却无力,关脉略紧而尺脉细弱。是脉大为虚,脉紧为寒,肺肾虚为本,外寒为标,以小青龙汤和参附代赭汤加减。

2.凭脉辨病性

主要依据脉诊来判断,这在经典医籍中有很多记载。如:《金匮要略》肺痿篇:“脉数虚者为肺痿,数实者为肺痈。”《金匮要略》疟篇:“疟脉自弦,弦数者多热,弦迟者多寒。”《伤寒论》27条:“太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也,不可发汗。”《金匮要略》脏腑经络篇:“病人脉浮者在前,其病在表;浮者在后,其病在里。”类似的记载,在经典医籍及历代文献中比比皆是,不胜枚举。

疾病的性质,无非是寒热虚实,以及痰饮、瘀血、气滞、食积等,都可以在脉象上得到反映。反过来,就可根据脉象推断疾病的寒热虚实。就一般规律而言,证实脉实,证虚脉虚,热则脉数,寒则脉迟,这就是对疾病性质的判断。尤其对一些危重、复杂的病人;或症状很少、缺少辨证依据的病人;或症状特多,令人无从着手的病人,这时更要依据脉诊来判断。

一女,患痛经多年,每经来腹痛甚,经血量少而暗黑,其面色白而见眼眶两边皮肤隐见青色。而平时除易怕冷之外无其他不适,诊其脉极沉细,需推筋而得沉细之脉。是以温阳逐瘀之法而治,症减而脉仍不振,虽服附子月余亦惘然。后详察脉象,微细之中而见涩象,合其面色,是瘀伏于内。乃予攻下逐瘀之剂,泻下之余,瘀象乃减而症方尽除,而脉象乃显。是此脉,正弱与瘀实交互杂作,脉方显病性之真机。

以上初谈了一些脉学方面问题的思考,自古以来“脉理精微,其体难辨”,从而导致“甲医说涩脉,乙医说弱脉”“公说公有理,婆说婆有理”的现象。但对于初学者而言,首先要从脉理入手,要系统理解和领悟传统中医真正意义上的脉理。其次要多临床多练,摸得多了自然对脉的常与变了然于心。脉学不是单纯背诵脉诀就可解决的,需要有定力,在临床中慢慢体悟。临床上最好先把完脉,在这过程中望闻之诊可先涉及,最后问症,这样既积累自己脉诊对诊断的符合经验,也可用脉诊指导问诊的内容,时间久了能积累很多好的经验。运用脉诊必须用八纲之法,通过阴阳表里寒热分析脉象,则脉象之义明。于此在临床上多加临证和体会,假以时日,必然迈入脉学殿堂。