十三、凭脉诊断用药

脉诊虽与其他三诊一样，是疾病外在表现的症状，但脉为医之关键，医不察脉，则无以辨证，证不辨，则无以施治。也就是说以脉可以辨证，诊察病机，比如脉滑多为痰湿、脉迟多寒、脉数多热，均是一般至理。当然，在临床上，诊断疾病还需四诊合参，甚至参考化验检查和影像资料方能作出最精确的诊断。有时又要果断舍脉而从症，或舍症从脉。

对脉学能够掌握它、运用它的好处，不只在于会把脉知病。其更大的作用在于凭脉诊断用药。

在其他外证常常是似是而非，甚至有外表的见证，而与内部实际的病变的情况恰恰相反时，唯有凭脉辨证，才易于抓住问题的实质。

所以凭脉治病的道理，主要是由哪一种病在脉上见于哪一部分，就可以知道哪一脏哪一腑，那真是所谓洞垣一方，尽见五脏症结了。这样，再根据经络脏腑而选方用药，其取效也应该会事半功倍的。

1.凭脉辨病位

机体患病后，病邪在表或在里，或侵犯机体的何脏何腑，此脏腑主要指五脏六腑之气血，与西医的脏器不等同。

病位的判断也主要依据脉象，并结合经络脏腑的症状来判断。如寸部脉象有改变，又出现心经的症状，则可判断病位在心；若出现肺经的症状，则可判断病位在肺，余皆仿此类推。但有些病人，症状在上而病位在下，或症状在下而病位在上，这就更须依赖脉诊进行判断。

一多年咳喘病人，发作时虽输液抗炎止喘而仍不止，肩膀酸痛寒束，吐清痰，苔白微黄，右寸浮大，沉取却无力，关脉略紧而尺脉细弱。是脉大为虚，脉紧为寒，肺肾虚为本，外寒为标，以小青龙汤和参附代赭汤加减。

2.凭脉辨病性

主要依据脉诊来判断，这在经典医籍中有很多记载。如：《金匮要略》肺痿篇：“脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。”《金匮要略》疟篇：“疟脉自弦，弦数者多热，弦迟者多寒。”《伤寒论》27条：“太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗。”《金匮要略》脏腑经络篇：“病人脉浮者在前，其病在表；浮者在后，其病在里。”类似的记载，在经典医籍及历代文献中比比皆是，不胜枚举。

疾病的性质，无非是寒热虚实，以及痰饮、瘀血、气滞、食积等，都可以在脉象上得到反映。反过来，就可根据脉象推断疾病的寒热虚实。就一般规律而言，证实脉实，证虚脉虚，热则脉数，寒则脉迟，这就是对疾病性质的判断。尤其对一些危重、复杂的病人；或症状很少、缺少辨证依据的病人；或症状特多，令人无从着手的病人，这时更要依据脉诊来判断。

一女，患痛经多年，每经来腹痛甚，经血量少而暗黑，其面色白而见眼眶两边皮肤隐见青色。而平时除易怕冷之外无其他不适，诊其脉极沉细，需推筋而得沉细之脉。是以温阳逐瘀之法而治，症减而脉仍不振，虽服附子月余亦惘然。后详察脉象，微细之中而见涩象，合其面色，是瘀伏于内。乃予攻下逐瘀之剂，泻下之余，瘀象乃减而症方尽除，而脉象乃显。是此脉，正弱与瘀实交互杂作，脉方显病性之真机。

以上初谈了一些脉学方面问题的思考，自古以来“脉理精微，其体难辨”，从而导致“甲医说涩脉，乙医说弱脉”“公说公有理，婆说婆有理”的现象。但对于初学者而言，首先要从脉理入手，要系统理解和领悟传统中医真正意义上的脉理。其次要多临床多练，摸得多了自然对脉的常与变了然于心。脉学不是单纯背诵脉诀就可解决的，需要有定力，在临床中慢慢体悟。临床上最好先把完脉，在这过程中望闻之诊可先涉及，最后问症，这样既积累自己脉诊对诊断的符合经验，也可用脉诊指导问诊的内容，时间久了能积累很多好的经验。运用脉诊必须用八纲之法，通过阴阳表里寒热分析脉象，则脉象之义明。于此在临床上多加临证和体会，假以时日，必然迈入脉学殿堂。