第二节 太阳病证

一、太阳经证

（一）中风表虚证类

1.太阳中风的因、机、证、治

这里的因、机、证、治，“因”是指病因或成因，“机”是指病机，“证”是指证候表现，“治”是指治法、用方、用药。

【原文】

太阳中风，阳浮而阴弱［1］，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒［2］，淅淅恶风［3］，翕翕发热［4］，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。（12）

桂枝三两（去皮）　芍药三两　甘草二两（炙）　生姜三两（切）　大枣十二枚（擘）［5］

上五味，㕮咀［6］三味。以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾［7］，啜［8］热稀粥一升余，以助药力。温覆［9］令一时许，遍身［10］微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗更服依前法。又不汗，后服小促其间［11］，半日许，令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时［12］观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服；若汗不出，乃服至二三剂。禁生冷、黏滑、肉面、五辛［13］、酒酪、臭恶等物。

太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出，欲救［14］邪风［15］者，宜桂枝汤。（95）

【注释】

［1］阳浮而阴弱：有双重含义，一指脉象，即轻取见浮，故称阳浮；沉取见弱，故称阴弱。实际就是脉浮缓。二指病机，卫阳因抗邪而浮盛于外，故称阳浮；营阴因汗出而受损伤导致不足，故称阴弱。

［2］啬啬恶寒：啬，sè，音色。啬啬恶寒，形容恶寒的样子。

［3］淅淅恶风：淅，xī，音析。淅淅恶风，形容恶风的样子。

［4］翕翕发热：翕，xī，音夕。翕翕发热，形容发热表浅的样子。

［5］擘：bāi，音掰，同掰。以手裂物。

［6］㕮咀：fú jǔ，音府举，本义是指咀嚼并品味，此指将药物碎成小块。

［7］须臾：很短的时间。

［8］啜：尝、饮、喝。因饮用热粥，故应当是小口而连续喝，以免大口急饮而烫伤口舌、喉咽和食管。

［9］温覆：加盖衣被，保温取暖以助发汗。

［10］：，zhí，音直。形容微微汗出潮润之状。

［11］小促其间：略微缩短两次服药的间隔时间。

［12］周时：一昼夜，即对头24小时。

［13］五辛：泛指有香窜刺激性气味的食物。《天台戒疏》：“旧云五辛，谓蒜、慈葱、兴渠、韮、薤。”《本草纲目》以小蒜、大蒜、韭、芸苔、胡荽为五辛。

［14］救：《说文解字》：“救，止也。”《周礼·地官序》“司救”，郑玄注：“救，犹禁也。”此引申为解除、祛除。

［15］邪风：风邪。

【提要】

论太阳中风证的因、机、证、治。

【讲解】

本证成因：风邪袭表。

主症和病机：阳浮而阴弱，既指脉象，又述病机。从脉象来说，轻取见浮，沉取见弱，也就是浮缓脉的另一种说法。从病机来说，就是卫强营弱。风伤卫阳，卫阳因抗邪而浮盛于外，故脉轻取现浮，症见发热；风伤卫阳，卫外失司，风主疏泄，使营阴外泄而见汗出，汗出伤营，营阴内弱，所以说“阴弱”，而脉沉取也必然见弱。翕翕发热，卫阳因抗邪而浮盛于外，所以见发热，其热在肌表，所以称“翕翕”，这是表热的特征。啬啬恶寒，淅淅恶风，卫气为风寒邪气所伤，失去了“温分肉”的功能，加之汗出而肌腠疏松，经受不起外来风寒的吹袭，所以出现了恶风寒。头痛，就是太阳病提纲证所说的头项强痛，为太阳经脉受邪，经气不利所致。鼻鸣，肺合皮毛，其气上通于鼻，外邪犯表，肺窍不利，所以出现了鼻塞而呼吸不畅，以致气过有声。此外或打喷嚏，或流清涕，都可以称鼻鸣。干呕，风邪袭表，正气抗邪于表而不能顾护于里，于是就可能导致里气升降失常，胃气上逆就可以出现干呕，这是太阳中风证的兼证。在患表证期间，由于正气抗邪于表，导致里气升降失常的，除了出现干呕以外，通常还可以出现食欲不振、恶心、呕吐、下利或不大便，这些症状，并不是邪气入里的表现，只要表证解除了，里气升降就可以恢复正常，这些症状也就自然缓解了。当然临床也有风邪犯胃，导致胃气上逆而见嗳气、干呕或呕吐等情况者。

综上所述，其证为太阳病中风证，其基本病机为风邪袭表，卫强营弱，营卫失和。也就是第95条所说的“荣弱卫强”。

【治法】

解肌祛风，调和营卫。

【方剂】

桂枝汤。

【方义】

桂枝辛温，解肌祛风，温通卫阳，以散卫分之邪。芍药酸苦微寒，敛汗滋阴养血而和营。桂枝配芍药，一散一收，一开一合，在发汗之中寓有敛汗之意，在和营之中又有调卫之功。生姜辛温发散，降逆止呕，佐桂枝发散风寒以解肌。大枣甘平补中，助芍药益阴而和营。炙甘草甘平，既可以调和诸药，又可以配桂枝、生姜、大枣辛甘化阳以助卫阳，配芍药、大枣酸甘化阴以滋营阴。五药相合，共奏解肌祛风，调和营卫，滋阴和阳的功效。用药精当，配伍严谨，发汗而不伤正，止汗而不留邪，为治疗太阳中风证的主方。

对方中的桂枝去皮如何理解？桂树多年生的老枝，除去最外面是木栓层（也就是粗皮），再除去木质部，剩下的韧皮部，就是肉桂。桂树一年生的嫩枝条，最外侧还没生成木栓层，只能叫作表皮，轻轻刮去表皮，保留韧皮部和木质部，这就是桂枝“去皮”，也就是只是去表皮，而不是把桂枝的韧皮部也都去掉。桂枝的韧皮部含有桂皮醛等有效成分，去掉表皮后充分暴露了韧皮部，这就有利于有效成分的溶出。

在我们这个星球上，大自然化育了万紫千红的生命世界，她必然会为这些生命的生存创造必需的条件。就拿我们人类来说，自然界提供的那些味道甘美的，性情平和的植物、动物和少部分矿物，就是我们赖以生存的食物；而自然界提供的那些味道不够甘美，性情有所偏颇的植物、动物和少部分矿物，在通常情况下，我们并不把它们当作食物，但正因为它们性情的偏颇，却可以用来纠正我们健康状况的偏差，这就是中医学所说的药物。因此食物和药物同样都是大自然对人类的恩赐。而且大自然还赋予人类一种能力，这就是认识和利用大自然所化生的这些植物、动物和少部分矿物，来延续生命，来防治疾病。所以从某种意义上来说，就连中医学也是大自然对人类的恩赐。药食同源的说法，显然是很容易理解的。我们再来看看桂枝汤，方中桂枝、甘草、生姜、大枣，或者是做菜的常用调料或香料，或者是常用食品，有着开胃健脾调和中州的功效。如果把方中的芍药换成排骨，炖出来就是一锅香喷喷的排骨汤。因此桂枝汤实际具有调和脾胃的作用。而脾胃为阴阳、气血、营卫化生之源，所以可以认为，桂枝汤是通过调和脾胃，进而达到调和营卫、调和气血、调和阴阳的作用的。既可用于太阳中风证，又可用于因误治失治所导致的各种变证或杂病。外证得之解肌和营卫，内证得之，化气调阴阳，于是就被后世医学家尊为“群方之冠”。

服药后的护理方法，对实现治疗目的也极其重要，原文要求：

①药后喝粥：因桂枝汤发汗力弱，养正力大，如果想达到发汗的目的，服药以后需要喝热稀粥一碗，以助药力。用热粥的作用有二，一是病人本有自汗出，津液已经不足，现在又要发汗，所以要喝粥，借谷气以补充汗源；二是借热粥的热力，助胃阳，进而鼓舞卫阳，使卫阳振奋起而抗邪，于是便达到了汗出表解的效果。因此饮冷粥是不能达到这种效果的。有注家说，啜是大口喝的意思。其实，热粥是不能大口喝的，只能是小口连续喝，既不使烫伤口咽，又能借助足够的热力。

②温覆取汗：服药喝粥之后，要温覆，也就是加盖衣被保温发汗，取遍身微似有汗为佳，切忌大汗淋漓。因汗多就会伤正，正气被伤，邪反不去，所以病必不除。对于发汗程度的具体要求，《伤寒论》“辨可发汗病脉证并治第十六”说：“凡发汗，欲令手足俱周，时出似然，一时间许益佳，不可令如水流离。”清楚地指出，汗出要周遍，使手脚都见到汗；要出小汗，出微汗，汗出然；还要使汗出持续一定的时间，也就是加盖衣被保温发汗要达到一个时辰，就是2个小时左右。如果做到上述三点，这才叫汗出透了，才可以达到汗出热退，脉静身凉的效果。我们学习“太阳病篇”，重点之一就是学习汗法的应用，因此在这里关于发汗的具体要求，具有普遍意义，适用于所有发汗的方剂。

③见效停药：如一服汗出病愈，就应当停服。中病即止，以免过剂伤正。

④不效继服：如一服无汗，继进后服，又不汗，在服第三次药的时候，要缩短两次服药的间隔时间，半日内把三服药都服完。若病重而服一剂汗不出者，须昼夜连续给药，一直可以连服二至三剂。在这里的一剂，是指桂枝汤原方、原量，但此方煮取三升，每次仅服一升，即原方剂量的1/3，这就叫一服。一服的剂量是多少呢？桂枝一两，芍药一两，甘草三分之二两，生姜一两，大枣四枚。根据考证，汉一两约为15g，（见本书附录：《汉代度量衡制和经方药量的换算》）仲景用桂枝汤的一次治疗量就是：桂枝15g，芍药15g，甘草10g，生姜15g，大枣4枚。这就是我们今日一服药应当用的药量。但仲景用药只煮一次，所剩药渣其实还有一部分有效成分。我们今日一剂药煮两次，作为两次治疗量。这种服药习惯和煮药方法的古今变化，应当引起注意。

⑤药后禁忌：服药期间忌食生冷、黏滑、肉面、辛辣等易伤胃阳的、不易消化的，或有刺激性的食物，因这些食物或会损伤中阳，或会增加胃肠负担，使正气不能集中力量祛除表邪，以致表邪留恋不解。临床经常遇到年轻妈妈在自己的孩子患外感病后，不懂得饮食禁忌的重要，反而认为应当给孩子多吃些营养丰富，热量高的食物，以便提高抗病能力，结果却使孩子外寒不解，内停食滞，高热持续不退。因为人体的正气既要抗邪于表，又要入里消化这些不易消化的食物，可以说是顾此失彼，两头难顾。所以强调在患外感病期间的饮食禁忌，有重要临床意义。

2.桂枝汤的其他适应证

（1）凡是太阳病，见头痛、发热、汗出、恶风寒者

【原文】

太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。（13）

【提要】

抓主症，对症用桂枝汤的举例示范。

【讲解】

本条所论，扩大了桂枝汤的应用范围。

一般将本条解释为对太阳中风证证治的补充，而张仲景写作的风格，学者一致认为是简洁明了，绝少重复。在第12条论述太阳中风之后，紧接着又重述太阳中风，这不应当是张仲景的风格，因此我想本条一定另有深意。“太阳病”三字，应当泛指一切表证，本条所论应是，无论中风、伤寒，亦无论经过治疗与否，只要出现头痛、发热、汗出、恶风这四个症状，就可以应用桂枝汤。这是抓主症，针对主要症状用方的示范。我曾治一男青年，淋雨后，先发寒战，随后见发热、头痛、身痛、无汗，体温曾达39℃。自用解热镇痛药后，虽有汗出，但身热未尽退。刻下症见头痛、发热、恶风寒、活动或饮热水后则有汗出，体温38℃。实习的同学有认为是太阳伤寒，有认为是太阳中风。我则认为，此证不必强辨中风或伤寒，因有第13条的主要症状，针对症状用方就可以了。遂用桂枝汤一剂而愈。正如柯韵伯《伤寒来苏集》所说：“此条是桂枝本证，辨证为主，合此证即用此汤，不必问其为伤寒、中风、杂病也。今人凿分风寒，不知辨证，故仲景佳方置之疑窟。四证中头痛是太阳本证，头痛、发热、恶风与麻黄证同，本方重在汗出，汗不出者，便非桂枝证。”

我们在病房要求学生写大病历的时候，一定要有中医的病名、证候等完整的诊断结论，然后立法、处方、用药，这是一种规范的要求，初学者必须遵循。而许多老中医专家，门诊看病，常常只是抓几个主要症状，就可以立法处方，这是在大量临床经验积累的基础上，将辨证过程简化浓缩的一种简捷方法。本条就是这种方法的示范。

（2）太阳病兼轻度里虚者

【原文】

太阳病，外证［1］未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。（42）

【注释】

［1］外证：即表证。指发热、恶风寒、头痛等表证而言。

【提要】

论太阳病脉见浮弱者宜桂枝汤。

【讲解】

太阳病，外证未解，是指发热、恶寒、头痛等表证仍在，当发汗解表。脉浮提示正气可以抗邪于表，但已兼弱象，则提示已有轻度里气不足，故以服桂枝汤解肌发汗为宜，而不宜用麻黄汤峻汗。

凡太阳病外证未解，不论有汗无汗，只要是脉见浮弱，有正气不足之象，不耐麻黄汤峻汗者，均应使用桂枝汤调和营卫，扶正祛邪。

（3）汗下后太阳表证仍在者

【原文】

太阳病，下之后，其气上冲［1］者，可与桂枝汤，方用前法［2］。若不上冲者，不得与之。（15）

太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。（45）

伤寒发汗已解，半日许复烦［3］，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。（57）

【注释】

［1］其气上冲：有人认为是病人的自觉症状，是指病人或自觉胸中有气上逆的感觉，或有胃气上逆的嗳气、呕逆，或有肺气上逆的咳喘等。有人认为是指病机，“上冲”和“内陷”相对而言，“其气”是指太阳阳气，即太阳阳气尚能向上向外抗邪于表而没有内陷，由此提示表证仍在。但本条张仲景单用桂枝汤，桂枝汤并不治疗那些气逆、嗳气、呕逆、咳喘诸证，因此后者的解释更好一些。

［2］前法：指第12条桂枝汤后所载的服药方法及注意事项。

［3］烦：《说文解字》：“热头痛也。”引申为心烦，烦躁，麻烦，烦热，发热。在此义为烦热、发热。

【提要】

论太阳病汗下后，正气受挫，表邪不解者，仍当解表，用桂枝汤。

【讲解】

太阳病汗、下后，或表证不解，或余邪复聚，或复感外邪，只要表证仍在，则仍应从表而解。但毕竟用过汗、下之法，正气已经受挫，此时解表，选桂枝汤为宜，既可解表邪，又可护正气，而不可用纯辛温燥烈之麻黄汤，以免戕伐正气。

（4）太阳病兼里实欲先解表者

【原文】

太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆，欲解外者，宜桂枝汤。（44）

【提要】

论表证兼里实当先解表，宜用桂枝汤。

【讲解】

病在表者，理当汗解；病属里实，法当攻下，此为治疗的常法。表证兼里实，一般应遵照先表后里的治疗原则。如先行攻下，在里的实邪虽有可能被排出体外，但因在用攻里药物的过程中，常使正气趋向于体内，表邪常常会随之内陷，而致变证丛生，如果先解表，在里的实邪不会在解表的过程中发生异常变化。等表证解除了，再去攻里，就没有后顾之忧了，故先攻下就是错误的。

欲解外者，为什么宜桂枝汤呢？因桂枝汤既可解肌祛风，又可滋阴和营，既有驱邪外出之功，又无辛燥助热之弊，对此证较为适宜。不用麻黄汤，是恐其峻汗伤津，更增在里之燥热。

（5）非外邪所致之营卫不和

【原文】

病常自汗出者，此为荣气和［1］，荣气和者，外不谐［2］，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。（53）

病人脏无他病［3］，时发热自汗出［4］而不愈者，此卫气不和也。先其时［5］发汗则愈，宜桂枝汤。（54）

【注释】

［1］荣气和：荣气，即营气。和，即平和、调和。荣气和，即营气功能正常。

［2］外不谐：外，指卫气而言。谐，谐和、谐调的意思。外不谐，指在表的卫气不相谐和。

［3］脏无他病：脏腑无病，谓里气调和。

［4］时发热自汗出：指发热自汗出时时发作，阵发性发作。

［5］先其时：指发热自汗发作之前。

【提要】

论非外邪所致营卫失和证的病机与治法。

【讲解】

关于自汗出证和时发热自汗出证的证治。

①自汗出证的证治

主症和病机：病常自汗出，因其无发热、恶寒、头痛等症，知非外感。其病机乃因“卫气不共荣气谐和”，即营卫失调所致。从文中“荣气和者，外不谐”分析，导致营卫失调的原因不在于营气，而在于卫气，亦即在内之营气未病，而在外的卫气失于固护开阖，以致腠理疏松，营阴外泄而自汗出。

治法：复发其汗，荣卫和则愈。所谓“复发其汗”，指病本有自汗出，而又用桂枝汤发汗而言。由于桂枝汤不仅可以解肌祛风，而且可以滋阴和阳，调和营卫，用其发汗，可使卫阳复其卫外之职，营阴内守，营卫相和，故汗出自愈。此正如徐大椿《伤寒论类方》所说：“自汗与发汗迥别，自汗乃荣卫相离，发汗使荣卫相合。自汗伤正，发汗驱邪，复发者，因其自汗而更发之，则荣卫和而自汗反止矣。”

②时发热自汗出证的证治

主症和病机：时发热自汗出而不愈，是指发热、自汗出阵发性发作，其病机，乃卫气失和，营卫不调所致。卫阳不能得到营阴的制约，则虚性亢奋而见发热；营阴不能得到卫阳的护卫，则不能内守而见自汗。

治法：先其时发汗则愈，也就是在其证候发作之前，或发作的间歇期，用桂枝汤，通过发汗而达到和营卫、调阴阳之效。在病证发作之先或发作间歇用药，一是截断病势，减轻发热汗出的发作程度；二是避开汗正出的时候，以防过汗。

我曾治一56岁男子，每日下午3时开始出现烘热，随后即见全身大汗出，以致湿透两层衣服，病程3个月，十分痛苦。前医叠用滋阴敛阳、清热降火、益气固表、收涩敛汗等方法，效果不显。特别是用过收涩敛汗重剂之后，病人汗虽不出，但烦热特甚，以至难以忍耐。遂用桂枝汤，嘱其在下午1：30左右服药，药后多饮热水，保温发汗。每日只服一次药，第二日服药仍照上法，连服6剂而愈。3个月后，又有复发，再用6剂痊愈。

（6）病重药轻，治用针药并用法

【原文】

太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池［1］、风府［2］，却与桂枝汤则愈。（24）

【注释】

［1］风池：足少阳胆经穴名。在枕骨粗隆直下正中凹陷与乳突连线之中点，两筋间凹陷处。

［2］风府：督脉经穴名。在后项入发际一寸处，枕骨与第一颈椎之间，足太阳膀胱经在此处和督脉相连。

【提要】

论服桂枝汤反烦不解者，当针药并用。

【讲解】

太阳病，桂枝汤证，服桂枝汤本为正确的治法，按要求服第一次桂枝汤后，不仅未见汗出病减，反而又出现烦热不解的现象。这是什么原因呢？这可能属于太阳之邪过盛，服药后，药力不足以驱邪外出，反而激惹了邪气的势力，因此导致了烦热不解。这种病重药轻的激惹现象，不独服中药时会出现，服用西药时也会出现。比如在服用祛蛔药物的时候，药量不足，也常常会导致大量蛔虫上蹿下跳，引发胆道蛔虫病或者蛔虫团性肠梗阻。对于服用桂枝汤后所出现的激惹现象，仲景采用的处理方法是针药并用。

先刺风池、风府，一则可以疏通太阳经气和后项部的气血，从而达到调动正气的效果，一则可以泄太阳经脉中和后项部的风邪，等到经气稍通，邪气稍泄，然后再服桂枝汤如法取汗，表邪就容易解除了。

这种针药并用的方法，可以提高临床疗效，值得学习和借鉴。

上述条文提示，仲景在“太阳病篇”将桂枝汤用于治疗的病证有：太阳中风表虚证；凡是太阳病只要见到头痛、发热、汗出、恶风寒者；太阳病兼轻度里虚者；太阳病汗下后正气受挫表证仍在者；太阳病兼里实需先解表者；非外邪所至之营卫失和者。在用桂枝汤的过程中，如果出现病重药轻而见烦热不解的，可以采取针、药并用的方法。

3.桂枝汤禁忌证

【原文】

桂枝本为解肌［1］，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识［2］此，勿令误也。（16下）

若酒客病［3］，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。（17）

凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。（19）

【注释】

［1］解肌：解散肌表之邪的意思，以与麻黄汤的发汗散寒作用相区别。

［2］识：zhì，音志，铭记。

［3］酒客病：酒客，平素嗜酒成性之人。酒客病，饮酒过度，湿热内盛，阻遏营卫气血，使营卫气血失和，而见烦热，多汗，周身酸楚，头痛等类似太阳中风证的病证。

【提要】

论桂枝汤使用禁忌。

【讲解】

一是典型、单纯的太阳伤寒表实证禁用桂枝汤。第16（下）条脉浮紧，发热汗不出者，为典型的单纯的太阳伤寒表实证，当用辛温纯剂麻黄汤发汗启闭解表。而桂枝汤发汗力小，养正力大，无启闭发汗之力，且方中又有芍药酸敛阴柔，不利于卫闭营郁之证的解除，因此“不可与之也”。若伤寒表实证误用桂枝汤，就有可能使表邪闭郁更加严重，而发生种种变证，所以仲景谆谆告诫：“常须识此，勿令误也。”要经常铭记在心，千万不要发生错误。

二是湿热内蕴者禁用桂枝汤。第17条是以酒客病为例，提示湿热内蕴者禁用桂枝汤。嗜酒之人，多湿热蕴郁中焦，湿热内盛，阻遏营卫气血，使营卫气血失和，而见烦热，多汗，周身酸楚，头痛等类似太阳中风的病证。如果把这些症状误认为太阳中风证，而错用桂枝汤，则桂枝汤为辛甘温之剂，辛温易助热，甘味则增湿，这就可以使湿热壅滞更加严重，致使胃气上逆而生呕吐。这里虽然以酒客病禁用桂枝汤为名，但推而广之，是在提示凡是湿热内蕴者，皆当禁用桂枝汤。

三是毒热壅盛者禁用桂枝汤。第19条以吐脓血为例，提示凡毒热内盛者禁用桂枝汤。病人能吐出脓血，必是原有内痈。原有内痈，可知其人素体热毒壅盛，因此可以见到发热、多汗、身痛等类似太阳中风的症状表现。如果误用桂枝汤，则发汗伤津，辛温助热，必然会导致病情恶化。显然这里是在强调毒热内盛者禁用桂枝汤。

从第17和第19两条可知，凡内有湿热或毒热者，皆应禁用桂枝汤。《伤寒例》说“桂枝下咽阳盛则毙，承气入胃阴盛以亡”，正是这个意思。推而广之，凡温热病证，亦当忌用桂枝汤。

4.桂枝汤的加减应用举例

（1）桂枝加葛根汤证

【原文】

太阳病，项背强几几［1］，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。（14）

葛根四两　桂枝二两（去皮）　芍药二两　生姜三两（切）　甘草二两（炙）　大枣十二枚（擘）　麻黄三两（去节）

上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去上沫，内［2］诸药，煮取三升，去滓。温服一升，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息［3］及禁忌。（臣亿等谨按，仲景本论，太阳中风自汗用桂枝，伤寒无汗用麻黄，今证云汗出恶风，而方中有麻黄，恐非本意也。第三卷有葛根汤证，云无汗恶风，正与此方同，是合用麻黄也。此云桂枝加葛根汤，恐是桂枝中但加葛根耳。）

【注释】

［1］项背强几几：几，jǐn，音紧。几几，通掔掔、紧紧，形容项背拘急牵强，俯仰不能自如的样子。清代以来，不少书中都将“几几”印成没有挑钩的字，而赵开美所刻《仲景全书·翻刻宋版伤寒论》作“几几”，是有挑钩的。在读音上，近千年来，很多医学家一直沿用成无己《注解伤寒论》读为shū shū的读法。《说文解字·己部》“卺”字下许慎曰：“读若《诗》云赤舄几几。”段玉裁注：“许，读同几，今居隐切。”可知“几几”应读为jǐn jǐn。《说文解字·手部》“掔”字下引《诗经》“赤舄几几”作“赤舄掔掔”。可见“几几”与“掔掔”音同义通。“掔”古读jǐn（今读qiān）通“紧”。

［2］内：同纳，加入。

［3］将息：将，养也；息，休息。将息，即养息、调养。

【提要】

风邪在经，太阳经气不利的证治。

【讲解】

主症和病机：项背强几几，太阳病本身有头项强痛，今不但项强，而且连及背部，出现拘紧不柔和，俯仰不能自如。其病机应是风寒客于经脉，经气不畅，气血不利，以致在经脉循行的部位上出现了肌肉筋脉拘急痉挛。反汗出恶风，为本证辨证关键，一般来说，经脉拘挛的证候，以寒伤经脉为多见，这是因为寒主收引的缘故。而寒邪伤人，当见无汗。本证却见“汗出”，所以用一“反”字。由汗出恶风，可以知道本证属风邪在经，经气不利。所以治以桂枝加葛根汤，解肌祛风，调和营卫，兼以升津液，舒经脉。

【治法】

解肌祛风，升津舒经。

【方剂】

桂枝加葛根汤。

【方义】

桂枝汤在这里起解肌祛风、调和营卫的作用。葛根在本方中的功用有三：一是升阳发表，助桂枝汤发表解肌。这就增强了桂枝汤的发汗力量，因此服用这张方子的时候，就不用再喝热稀粥来助药力了。二是疏通经脉，祛除经脉中的邪气。葛根是藤本植物葛的根部，大多数藤本植物都有疏通经脉的作用，因此葛根也具有很好的疏通经脉的效果。三是升津液，起阴气，鼓舞阳明津液的布达，滋津润燥，以缓解经脉的拘急痉挛。因为凡是经脉拘挛的证候，都存在着津液不能滋润的因素，因此在治疗这类病证的过程中，不仅要注意不能损耗津液，而滋津润燥之法也必当应用。

宋本《伤寒论》桂枝加葛根汤方中有麻黄三两，而林亿在方后按中提出“恐是桂枝中但加葛根耳”，据《金匮玉函经》所载本方无麻黄，另从病机及方药作用分析，均以林亿之按为是。

本方经适当加减化裁后用于治疗病毒性项肌痉挛、落枕、颈椎病、颈肩肌肉紧张综合征等，皆有较好的效果。此外对于颈部疾病所导致的头痛、眩晕、耳鸣、耳聋、神经症、高血压等也具有较好的疗效。

（2）桂枝加厚朴杏子汤证

【原文】

太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。（43）

桂枝三两（去皮）　甘草二两（炙）　生姜三两（切）　芍药三两　大枣十二枚（擘）　厚朴二两（炙，去皮）　杏仁五十枚（去皮尖）

上七味，以水七升，微火煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗。

喘家［1］作桂枝汤，加厚朴、杏子佳。（18）

【注释】

［1］喘家：素有喘病的人。

【提要】

中风兼喘的证治。

【讲解】

本证成因：一是太阳表证，误下伤里气，表邪乘虚内陷胸中而成表证兼喘。二是素有喘疾，复受风寒，外邪引起宿喘发作，而成中风兼喘。

主症和病机：第43条的微喘者，为误下后，表邪内入，使肺气不利进而上逆所致。但虽经误下，表邪并没有全部内陷，其发热恶寒之证仍然存在，所以说“表未解”。其治疗当以解表为主，兼以平喘，用桂枝加厚朴杏子汤。第18条，喘家，作桂枝汤，是说素患喘病的人，医者为其作桂枝汤，必是病人新感中风。新感引发宿喘，所以除喘息之外，还应见头痛发热，汗出恶风，脉浮缓等桂枝汤的适应证。治用桂枝汤解肌祛风，以治新感，加厚朴、杏仁兼以降气平喘，新感宿疾兼顾，较单纯用桂枝汤为好，故曰“加厚朴、杏子佳”。

第43条为下后微喘，第18条为喘家新感，故前者是新喘，后者是宿喘。第43条用本方治桂枝汤兼证，即表不解兼喘证，是表里兼顾的方法，为对证施治，所以说“桂枝加厚朴杏子汤主之”；第18条用本方治太阳中风为主，兼治宿喘，是急则治标的方法，加厚朴、杏子仅为权宜之计，所以说“作桂枝汤，加厚朴、杏子佳”。

【治法】

解肌祛风，降气平喘。

【方剂】

桂枝加厚朴杏子汤。

【方义】

用桂枝汤解肌祛风，调和营卫。用厚朴、杏仁，下气降逆，消痰平喘。

本方临床治疗患桂枝汤证后兼见咳喘，或哮喘病人因新感诱发，或过敏性哮喘急性发作者有一定疗效。在“太阳病篇”，麻黄汤、小青龙汤、麻杏石甘汤、桂枝加厚朴杏子汤皆可治喘，以后在学习到这些方证的时候，应当注意和桂枝加厚朴杏子汤证相鉴别。

（3）桂枝加附子汤证

【原文】

太阳病，发汗，遂漏不止［1］，其人恶风，小便难［2］，四肢微急［3］，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。（20）

桂枝三两（去皮）　芍药三两　甘草三两（炙）　生姜三两（切）　大枣十二枚（擘）　附子一枚（炮，去皮，破八片）

上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云，桂枝汤，今加附子，将息如前法。

【注释】

［1］遂漏不止：汗出淋漓不止。漏，通溇，雨溇溇也，原谓雨淋漓不止。

［2］小便难：小便困难，此指尿少。

［3］四肢微急：四肢轻度拘急。

【提要】

汗出太过致阴阳两伤表未解的证治。

【讲解】

本证成因：太阳病，发汗，汗出太多，导致阴阳两伤，而表证尚未解除。

主症和病机：发汗，遂漏不止，是说汗不得法，导致汗出淋漓不止。汗生于阴而出于阳，汗出越多，卫阳越虚，肌腠不能固密，营阴随之外泄，于是出现了伤阳损液的结果。恶风原为中风必见之证，今又特别强调，则说明恶风寒的程度较前为重。这是过汗伤阳，表阳虚弱，温煦失司，不耐风袭的缘故。小便难，是由于过汗伤阳损阴，津液亏少，化源不足，阳气被伤，气化无力所致。四肢微急，难以屈伸，是四肢轻度拘急，活动不灵活，这既有阳虚四肢筋脉失温的因素，也有阴液被伤，四肢筋脉失去阴液濡养的因素。可见证属阴阳两伤而表未解。治用桂枝加附子汤解肌祛风，温经助阳，固阳以摄阴。

本证既然属于阴阳两伤，但治法只取助阳解表而不用补阴，这是什么道理呢？这一方面是因为本证的病变重点在于阳虚不固，阴液虽有损伤，但阴伤缘于汗泄，汗泄缘于阳虚不固，因此采用助阳解表法，助阳就可以固表，固表就可以敛汗，敛汗就能摄阴。另一方面，有形之阴液不能速生，无形之阳气所当急固，何况阳生则阴长，阳气恢复，气化功能正常，阴液就可以自行恢复，这正如陆渊雷所说：“津伤而阳不亡者，其津自能再生，阳亡而津不伤者，其津亦无后继，是以良工治病不思津伤而虞阳之亡。”张仲景注重固护阳气的思想，于此可见一斑。此外，桂枝汤中原本有芍药、大枣、炙甘草等，也有一定的酸甘化阴效果。

【治法】

调和营卫，扶阳固表。

【方剂】

桂枝加附子汤。

【方义】

本方即桂枝汤加附子而成。用桂枝汤调和营卫，解肌祛风。用炮附子温经复阳，固表止汗。邪去阳旺，表固汗止，津液自复，诸证可愈。

现代临床，对于外感病无论是服西药发汗或中药发汗，或不经发汗而自汗不止者，均有良效。对于妇女阳虚崩漏带下，对于痹证属阳虚寒痹者皆有疗效。

（4）桂枝去芍药汤证及桂枝去芍药加附子汤证

【原文】

太阳病，下之后，脉促［1］胸满［2］者，桂枝去芍药汤主之。（21）

桂枝三两（去皮）　甘草二两（炙）　生姜三两（切）　大枣十二枚（擘）

上四味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云，桂枝汤今去芍药。将息如前法。

若微寒［3］，桂枝去芍药加附子汤主之。（22）

桂枝三两（去皮）　甘草二两（炙）　生姜三两（切）　大枣十二枚（擘）附子一枚（炮，去皮，破八片）

上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云，桂枝汤今去芍药加附子。将息如前法。

【注释】

［1］脉促：此处指脉来急促或短促，不是“脉来数，时一止，复来者”的促脉。

［2］胸满：满，mèn，音闷，通懑。胸满，即胸闷。“满”字，古有二音二义，水满读曰mǎn，气满读曰mèn，因为胸为气海，所以，凡满字和胸部相关联的时候，则应读mèn，通“懑”。而腹部是胃肠道所在的部位，胃肠道是通行水谷的场所，所以满字和腹部相关联的时候，应当读mǎn。

［3］微寒：注家多认为是指脉微、恶寒两个症状。

【提要】

太阳病误下后胸阳不振或又兼肾阳不足的证治。

【讲解】

本证成因：表证误下，挫伤心胸阳气，表邪乘虚内陷胸中，或又兼肾阳受损。

主症和病机：胸满是心胸阳气不振，阳郁不伸，邪陷胸中，气机不畅所致。脉促，当是脉搏急促而无力，这是心胸中阳气不足，但尚能奋力与邪相争而出现的虚性代偿现象。证属邪陷胸中，心胸阳气不振，故用桂枝去芍药汤温振心胸阳气，祛邪达表。

如果又兼见脉微而恶寒，则不仅心胸阳气不振，又兼有肾阳虚损。肾阳虚损，无力鼓动气血，则见脉微；肾阳虚而表阳不足，温煦失司则恶寒。故用桂枝去芍药加附子汤温振心胸阳气兼以温补肾阳。

【治法1】

温振心胸阳气，祛邪达表。

【方剂】

桂枝去芍药汤。

【方义】

本方是桂枝汤去芍药而成。桂枝、生姜、炙甘草、大枣相合，是纯辛甘化阳之品，以温振心胸阳气；大枣合甘草以补中州之气。四药相伍，辛甘相合，共成温振心胸阳气，祛邪达表之剂。

在这里为什么不用芍药，一方面是因为芍药味酸微寒，其性阴柔，有收敛之性，用之有碍于宣通阳气，对桂枝振奋心胸阳气有掣肘的弊病。另一方面是因为，桂枝汤原用芍药，是针对风邪在表，营卫失和，自汗出而设，现在邪陷胸中，在表已经没有自汗出的症状，因此在这个时候用芍药，已经失去了它的治疗目的。正由于以上两点原因，因此去之不用。凡见胸满者则不用芍药，这也是张仲景的用药规律。

【治法2】

温振心胸阳气，祛邪达表，兼以温补肾阳。

【方剂】

桂枝去芍药加附子汤。

【方义】

本方即桂枝去芍药汤再加炮附子温经扶阳，实际是双补心肾之阳的方剂。

上述两方，现代常用于治疗冠心病或其他病证而见胸闷、心悸、咳逆等，证属阴寒邪盛、心胸阳气不振或又兼有肾阳虚损者，效果良好。也有将本方通用于治疗阳虚感冒及平日常感恶寒、关节冷痛者。

（5）桂枝新加汤证

【原文】

发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。（62）

桂枝三两（去皮）　芍药四两　甘草二两（炙）　人参三两　大枣十二枚（擘）　生姜四两

上六味，以水一斗二升，煮取三升，去滓，温服一升。本云，桂枝汤，今加芍药、生姜、人参。

【提要】

论营气不足身疼痛的证治。

【讲解】

本证成因：汗后营血被伤，肌肤失养。

主症和病机：身疼痛为表证常见症状，若汗后表解，身疼痛自应消失。今汗出后身疼痛仍在，故当凭脉辨证。脉沉迟，沉主病在里，迟主营气不足，阴血虚少，正如第50条所说：“假令尺中迟者，不可发汗。何以知然？以荣气不足，血少故也。”可见仲景脉法中的迟脉，可以主营血不足。因此本条所述的身疼痛，应是发汗后，损伤营血，致肌肤筋脉失养，不荣则痛，已经不是表证不解的身疼痛了。可见本证并不是中风兼证，但可以称之为桂枝汤的加减证。

关于疼痛的病机，一般对于“不通则痛”比较关注，而对于“不荣则痛”，“失养则痛”，“虚则痛”关注较少。实际上，不荣则痛的证候，在临床上大量存在，而且，即使是不通则痛的证候，也会夹杂着不荣则痛的因素。因为凡气血不通之证，必然会有气血不能正常敷布的结果，气血不能正常敷布，也就必然会有气血虚少不能荣养的病所存在。于是对于一个疼痛为主症的证候，在治疗上是以通为主，还是以补为主，必须根据当时脉证情况具体分析。

本条所述证候是营血不足，肌肤失养。治用桂枝新加汤养营血，以荣肌肤。

【治法】

养营血，荣肌肤。

【方剂】

桂枝新加汤。

【方义】

本方即桂枝汤加芍药、生姜各一两，人参三两而成。方用桂枝汤酸甘养营血、辛甘益卫阳，加重芍药至四两以增强滋养营血的作用；加重生姜至四两，意在宣通阳气，行血脉之滞，并引药达表。我曾治一产后身痛不休的病人，因其产后多汗，担心生姜量大会增加汗出，于是初用本方生姜用量极小，药后身痛不见减轻，复诊加大生姜剂量，则起到良好的治疗效果。加人参益气和营，补汗后诸虚。诸药相合，调营卫，益气血，养肌肤，除身痛。凡属营血不足之身疼痛，皆可用之。

现代在临床上，只要见到身疼痛、脉沉迟，辨证属于营血不足，肌肤失养的证候就可以选用。如各种原因失血之后，营血不足，不能濡养筋脉而见身疼痛者；素体气血不足，肌肤失养而见身疼痛者；产后气血两虚，肌肤失养而见身疼痛者；风湿在表又兼营血不足而身痛不休者等，都可以斟酌应用。

（二）伤寒表实证类

1.太阳伤寒的因、机、证、治

【原文】

太阳病，头痛，发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。（35）

麻黄三两（去节）　桂枝二两（去皮）　甘草一两（炙）　杏仁七十个（去皮尖）

上四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合。覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息。

太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤。脉但浮者，与麻黄汤。（37）

脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。（51）

脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。（52）

【提要】

论太阳伤寒的证治。

【讲解】

本证成因：寒邪外袭。

主症和病机：发热，为外寒束表，表闭阳郁，阳气不得宣泄所致；恶寒为寒邪袭表，卫阳被伤，温煦肌肤的功能失司所致。伤寒证的恶寒在起病之初就会出现，而且比较重，第35条言“恶风”，应是“恶寒”的互词。诸多疼痛如头痛、身痛、腰痛、骨节疼痛等，为太阳伤寒证的特征性症状，因寒为阴邪，其性凝滞收引，寒邪伤表，使肌肤骨节的筋脉拘挛，气血涩滞，故见诸痛。其中既有全身肌肉骨节的疼痛，也有太阳经脉循行部位的疼痛。无汗而喘也是太阳伤寒的特征性症状，寒邪闭敛玄府，郁滞营阴，必然无汗。肺主气，外合皮毛，而太阳主表，今太阳肌表受寒，毛窍闭塞，影响肺气的宣发和肃降，进而导致肺气上逆，故见气喘。无汗是喘的原因，喘是无汗的结果，“而”字则是表因果关系的连词。脉浮紧，或浮，或浮数，皆为正气抗邪于表，气血浮盛于外的反映。这里的数脉，是因病人发热所致，并不提示表有热邪。

证属寒邪束表，卫闭营郁，肺气不得宣降，故治以麻黄汤发汗散寒，宣肺平喘。

第37条提示，太阳伤寒表实证迁延10多日以后，可能会出现三种结果。一是脉由浮紧而变为浮细，根据《黄帝内经》“大则邪至，小则平”的论述，这应是邪气衰退的表现，如果又由发热的烦躁变成了热退后的静卧，这就是病证将要痊愈的特征，不需要再用药物治疗了。二是出现了“胸满胁痛”，这是邪气传入少阳经的表现，因为胸胁是少阳经脉所过的部位，当少阳经有邪，经气不利，就会出现胸满胁痛的症状，因此就用小柴胡汤和解少阳。三是脉象没有发生任何变化，仍然只是浮紧，那就仍然用麻黄汤治疗。

鉴别：

①太阳伤寒和太阳中风是太阳表证的两个主要证候类型，两者均以发热、头痛、恶风寒、脉浮为基本特征。但中风证的基本病机为卫阳不固，营阴失守，以汗出、脉浮缓为特点，因其汗出伤营，故又称表虚证；伤寒证的基本病机是卫阳被遏，营阴郁滞，以无汗而喘，脉浮紧为特点，因其表闭无汗，故又称表实证。两者同中有异，须注意鉴别。

②麻黄汤证和桂枝新加汤证皆有身疼痛，前者身疼痛因于寒邪闭表，肌肤骨节的筋脉拘挛，气血涩滞，故用麻黄汤发汗散寒。后者身疼痛因于营血不足，肌肤失养，不荣则痛，故用桂枝新加汤养营益气，以营养肌肤。

【治法】

发汗解表，宣肺平喘。

【方剂】

麻黄汤。

【方义】

麻黄辛温，开腠理，散风寒，解表发汗，其性轻清上浮，专疏肺郁，以宣肺平喘，为方中主药。桂枝辛温，解肌祛风，助麻黄发汗。麻桂并行，则发表散寒之力更著。杏仁宣肺降气，可助麻黄平喘之力。炙甘草甘平，一者调和诸药，二者可缓麻桂之性，以防过汗伤正。诸药相合，为发汗散寒，解表逐邪第一峻剂。药量比例，以麻黄∶桂枝∶炙甘草为3∶2∶1为宜，掌握这一点，就能发挥本方解表发汗的最佳疗效。

煮服本方须注意以下事项：①先煮麻黄，去上沫。这是因为古代用麻黄，大多为医生新近采收，其辛温之性较烈，服后容易使人心率加快而发生心烦心悸。先煮麻黄，目的在减轻它的辛温燥烈之性，减少药后的副作用。但当今都用药店的炙麻黄，而且大多放置已久，辛温燥烈之性已减，所以不必先煮。②分三次温服，可见仲景本方药量是三次治疗量。③药后温覆使微微汗出，不须啜粥。这是因为麻黄汤发汗力量大，单独应用就可以达到汗出病解的目的，所以就不再使用热稀粥助药力了。④本方发汗力较强，只宜于风寒无汗表实证，对表虚自汗、外感风热、体虚外感、产后、失血证等均不宜。⑤本方只宜暂用，不可久服，如一服汗出，则不须再服。如汗后不解，因其腠理已开，则当以桂枝汤善后。

麻黄汤在当代应用较多的主要是东北地区、西北高寒地带和其他地方的一些山区，这些地区平均气温偏低，人体腠理致密，患风寒表实证的几率较高，在这些地区发生的普通感冒或流行性感冒见有太阳伤寒表实证者，使用麻黄汤常有很好的效果。此外支气管哮喘急性发作属寒邪郁肺者；病毒性肺炎初起，见有伤寒表实证者；急性鼻炎、慢性鼻炎急性发作时见有表寒证者；急性荨麻疹见有恶风寒，无汗，苔白，皮疹色淡者；急性肾小球肾炎头面浮肿，属风寒束表，肺失宣降，水道不畅，水泛肌肤者等，及时辨证应用，常有药到病除，或截断病程的效果。近年来发现，有些长时间在冰库、低温场所工作的人员患外感病，也可能会出现太阳伤寒表实证的临床表现，用麻黄汤也有很好的疗效。此外对于一些皮肤病的病人，皮肤干燥，无汗或少汗，用麻黄汤一类的方药治疗，也有疗效。

2.太阳伤寒和衄解

【原文】

太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦目瞑［1］，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重［2］故也。麻黄汤主之。（46）

太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者愈。（47）

伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。（55）

【注释】

［1］目瞑：瞑，míng，音明，闭目。目瞑，此因指头晕目眩，而不敢睁眼。

［2］阳气重：指阳气郁遏较重。

【提要】

论太阳伤寒和衄解的关系。

【讲解】

伤寒和衄解，大体有三种情况，一是以衄代汗；二是自衄作解；三是以汗代衄。

以衄代汗：第46条，“脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解”，这是太阳伤寒表实证邪郁日久，当然还应当使用汗法，所以说“此当发其汗”。但服用麻黄汤以后，药虽中病，只能稍挫病势，诸证微有缓解，随后正邪相争更为激烈，病人出现了心烦、头晕、闭目不敢睁眼，随着心烦、头晕的加重，进而出现了鼻衄，诸证就可以随衄血而解。“所以然者，阳气重故也”，是说之所以可以出现这样的情况，是因为太阳伤寒表实证邪郁日久，阳气郁遏太严重，在辛温药力的鼓动下，郁遏之阳奋力祛邪，营中邪气来不及从汗而解，于是就直接从血分外泄，从而出现鼻衄。由于血汗同源，外邪不得汗解，则可以通过衄血而解，所以说“衄乃解”。这就是以衄代汗，前人也有称其为“红汗”的。

太阳表邪从血分外泄，为什么要通过鼻衄？其他部位的出血是否可以达到同样的效果？这是由于太阳主表，肺主皮毛，两者都关系到体表营卫。太阳表寒如不能从汗而解，则只能通过肺窍——鼻部的衄血而解，而其他部位的出血则达不到祛除表邪的效果。民间有人采用内迎香穴放血的疗法来治疗外感发热，正是这一机制的运用。

自衄作解：第47条，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者愈，是言太阳伤寒，表邪外束，玄府闭塞，未能及时用药发汗，人体正气如能发挥很好的抗邪作用，病证常常可以自解。自解的方式，可以有自汗而解者，也可以有自衄作解者。本条即是不得汗解，而自行衄血作解。伤寒自衄作解，每见于青壮年阳气壮盛之人，年高体弱，婴幼儿童，由于阳气偏虚，则极少见到。

以汗代衄：第55条，伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。是说伤寒表实证，当汗而失汗，则表邪闭郁，邪无出路。虽然出现衄解的机转，但鼻衄点滴不畅，而表证仍然留恋不解，这就和汗出不彻而表邪不解的道理一样。此时则当用麻黄汤发汗，以汗代衄。

但应当特别注意的是，如果在外感病的病程中，出现了衄血不止，高热不退，烦躁神昏，舌质红绛，则属表寒化热入里，热入营血，热迫血妄行的表现，当用凉血止血的方法治疗，切记不可以当作伤寒衄解来对待。

3.麻黄汤的其他适应证

【原文】

太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。（36）

【提要】

麻黄汤可以治疗二阳合病而兼喘而胸满者

【讲解】

两经或两经以上的证候同时出现，谓之合病。本条“太阳与阳明合病”，可知当属太阳与阳明两经同时发病。因其用麻黄汤，太阳病应属太阳伤寒表实证。对这里的阳明病，注家有认为是阳明里实。如果本证是太阳表证兼阳明里实的话，依照仲景一贯的治法是，先解表，后攻里，而解表用桂枝汤，从不用麻黄汤，以防汗多伤津液，助里热。但本条却用麻黄汤发汗，因此这里的阳明病就不应当是阳明里实证，而应当是阳明经表之证。

阳明经表之证是风寒邪气侵袭阳明经脉的证候，因阳明主里，其气向内向下，并不走表，因此当阳明经脉受邪以后，邪气常常迅速入里化热而成阳明里热、里实证。所以阳明经表之证持续时间很短，正如第184条所说：“始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也”，也就是说，阳明经表之证的持续时间也就是一日左右，因此并不被医家所重视。而《伤寒论》中也没有进行系统的论述。《医宗金鉴·伤寒心法要诀》说：“葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头疼，发热恶寒而无汗，目痛鼻干卧不宁。”正是对阳明经脉受邪而成阳明经表之证的描述。因此这里的二阳合病，应当是太阳表证和阳明经表之证同时出现。

因病涉两经，在辨证上就应当分析孰轻孰重，孰主孰次，以便作为论治的依据。原文中突出“喘而胸满”，太阳主表，肺主皮毛，风寒袭表，不唯太阳受邪，肺气亦因而不得宣发肃降，进而上逆则作喘，肺气壅滞则胸满。说明本证以太阳邪气为主，阳明经邪次之。故用麻黄汤重点治疗太阳表证，而且麻黄汤本有宣肺平喘的功能，用于此证，十分适宜。强调“不可下”，旨在提示这里的阳明病不是阳明里实证。

4.麻黄汤和辛温发汗剂的禁忌证

以下条文所述证候，也是所有辛温发汗方剂的禁忌证。

【原文】

咽喉干燥者，不可发汗。（83）

【提要】

以咽喉干燥为例，提示凡阴液不足者，不可使用辛温发汗。

【讲解】

咽通于胃，喉通于肺，咽喉为肺胃之门户，又是三阴经脉所循行之处。尤其手太阴肺经和足少阴肾经均贯于喉。在生理情况下，咽喉必依赖肺、肾阴液的滋养和润泽，才能很好地发挥其通气道、过饮食、发声音的正常生理功能。若咽喉干燥，则提示阴液不足，咽喉失润，尤其是肺、肾阴亏，此时虽有太阳表证，亦不可单独使用辛温发汗。因阴液不足，汗出无源，如果强发汗，则会更加伤阴耗液，变证蜂起。

对于阴虚兼有表证的，可以考虑先补阴后解表，也可以酌情使用后世滋阴解表法治疗。

【原文】

淋家［1］，不可发汗，发汗必便血［2］。（84）

【注释】

［1］淋家：指久患淋病之人。淋，是指小便淋沥不尽，尿频量少，尿道作痛的病证。

［2］便血：此指尿血。

【提要】

以淋家为例，提示下焦阴虚膀胱蓄热者，禁用辛温发汗。

【讲解】

久患淋病的人，多属下焦真阴亏虚而膀胱蓄热，病人可能会有发热或者低热，对于这种发热，切不可误作太阳表证而径用辛温发汗。如果误用，温可助热，辛可耗阴，不但助膀胱之热，而且更伤下焦之阴。阴愈伤而热愈盛，如果热迫血妄行，就有可能发生尿血。对于误施汗法而致尿血者，可用养阴清热凉血法，选用猪苓汤或小蓟饮子。如果是淋家外感，也不能单独使用辛温发汗，有医家建议酌用辛凉解表之剂，可供参考。

【原文】

疮家［1］，虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉［2］。（85）

【注释】

［1］疮家：久患疮疡之人。

［2］痉：筋脉拘急抽搐之病证。《正字通》云：“五痉之总名，证卒口噤，背反张而瘛疭。”

【提要】

以疮家为例，提示毒热内盛兼气血两虚者禁用辛温发汗。

【讲解】

久患疮疡之人，既有毒热内盛，又因脓血流失而气血两伤，其身疼痛，或因毒热阻遏，血脉不畅；或因气血不足，肌肤失养。这应当属于太阳伤寒的类似证候，如果将其误认作是伤寒表证的身疼痛，使用辛温发汗的方法治疗，一则温可助毒热；二则汗血同源，发汗必然更伤营血。营血伤损，不能濡养筋脉，加之毒热熏灼，则易导致筋脉强急，肢体拘挛的痉病。

对疮家毒热内盛兼气血两虚者的身疼痛，可酌用益气养血清热解毒法治疗。

【原文】

衄家［1］，不可发汗，汗出必额上陷脉急紧［2］，直视不能眴［3］，不得眠［4］。（86）

【注释】

［1］衄家：指平素经常出现鼻衄的人。

［2］额上陷脉急紧：指额部两旁（相当于太阳穴）凹陷处之动脉拘急。又说，额上陷为额部皮肤弹性消失，为脱水之征；脉急紧为脉象数而紧，为热盛津伤，筋脉拘急之征。

［3］眴：shùn，音瞬，指眼珠转动。

［4］眠：通瞑，闭目。

【提要】

以衄家为例，提示阴血不足者，禁用辛温发汗。

【讲解】

久患鼻衄之人，阴血亏虚者居多，见其鼻衄，千万不可以将其误认作是表证衄解不畅，而用辛温发汗。如果误用辛温，势必更加损伤阴血。阴血损伤，不能濡养筋脉，则额部两旁陷中之脉紧急；血虚不能上注于目，则两目呆滞凝视，目睛转动不灵活，不能闭目静息。

第55条“伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之”，是伤寒表实证未能及时治疗，阳气郁遏太甚，邪气由血分外泄的表现。但衄血点滴不畅，衄后表实证仍在，所以仍以麻黄汤发汗，以汗代衄；本条则是平素常有衄血，阴血素亏，所以在诊断上万不可将其误诊为伤寒衄解。

【原文】

亡血家［1］，不可发汗，发汗则寒栗而振［2］。（87）

【注释】

［1］亡血家：指平素有慢性失血性疾病的人。

［2］寒栗而振：栗，内心发冷；振，动也，指身体战动。寒栗而振，即寒战。

【提要】

以亡血家为例，提示气血虚弱者，禁用辛温发汗。

【讲解】

亡血家，平素有慢性失血证的病人，其阴血必虚。而气为血之帅，血为气之母，失血之人，不但阴血虚亏，阳气也必有耗伤。亡血家气血阴阳两虚，为什么还可能出现误用辛温发汗的情况呢？这可能是因为阴阳气血两虚者，肌肤失养，常会出现身疼痛的表现，因而类似太阳伤寒表实证。但此证如果妄用辛温发汗，因为血汗同源，夺血者无汗，夺汗者无血，发汗必致阴阳气血更虚。阴血不足，筋脉失濡，阳气损伤，肌肤失温，因而就会出现寒战不止的变证。

即使是气血阴阳两虚而兼有风寒外感的，也不可以单独使用辛温发汗，可斟酌选用后世医家的补益气血兼以解表的方法治疗。

【原文】

汗家［1］，重发汗，必恍惚心乱［2］，小便已阴疼［3］，与禹余粮丸。（88）

【注释】

［1］汗家：平素患有盗汗或自汗的人。

［2］恍惚心乱：精神恍惚，注意力不集中，心中烦乱不安。

［3］阴疼：尿道作痛。

【提要】

以平素多汗为例，提示阴阳气血不足者，禁用辛温发汗。

【讲解】

汗乃心之液，系阳气蒸化津液而成，平素常患汗出过多，不论自汗盗汗，皆多有阴血阳气的损伤。若再用发汗的方法，不仅会伤损阳气，也会损伤阴液，以致阴阳两虚，心失所养，心神无主，神气浮越，故恍惚而心乱。汗家重发汗，阴津受伤，阴中涩滞，故小便后尿道有涩痛的感觉，治用禹余粮丸。

禹余粮丸方已佚，但从主药禹余粮可推断大法为敛阴止汗，重镇固涩，既救其汗，亦补其虚。

【原文】

病人有寒，复发汗，胃中冷［1］，必吐蛔。（89）

【注释】

［1］胃中冷：泛指胃肠虚寒。

【提要】

论中焦虚寒者禁用辛温发汗。

【讲解】

从“病人有寒”和“胃中冷”结合起来看，病人的体质是素来胃肠虚寒，这种人即使复感外邪，也应当先温其里，后解其表，或者温中兼以解表，切不可单独使用辛温发汗。如果误发其汗，则更伤胃肠之阳，多会导致胃肠更加寒冷。胃寒气逆，则见呕吐。若素有蛔虫寄生，因蛔虫有喜温避寒的特性，常常会因肠寒而上行扰动，于是就会发生吐蛔的现象。

《医宗金鉴》认为，对于本证“宜理中汤送乌梅丸”，可供参考。

【原文】

脉浮数者，法［1］当汗出而愈，若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实［2］，津液自和，便自汗出愈。（49）

【注释】

［1］法：犹理也。

［2］表里实：表里正气充实。

【提要】

论误下后里虚，尺中脉微者不可发汗。

【讲解】

太阳伤寒初起未发热之时，脉多浮紧，一旦发热已见，脉多浮数，宜麻黄汤发汗。误用下法，则徒伤里气，表亦不除，甚至发生变证。本条表证误下后，出现身体沉重、心悸、尺中脉微等症，提示正气受损，且以阳气虚损为主。阳气虚损，清阳之气不能充实肢体，加之表邪未解，内外困顿，故身重；阳虚心神失养，故心悸；尺脉候里，微主阳虚，这正是里阳虚损的明证，所以说“此里虚”。表证误下之后，里阳虚而表邪仍在，这就属于夹虚伤寒，于是就不可以再发其汗了。因为中药发汗祛邪，是通过正气来发挥作用的，如果正气已虚，发汗后不仅达不到汗出表解的目的，还会使正气更加虚损，从而可能导致其他变证的发生。对于这种里虚兼表的证候，应重在补其里虚，等到表里正气充实，气血充沛，津液自和，则病证就有可能自汗而解。所以说：“须表里实，津液自和，便自汗出愈。”

【原文】

脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之，假令尺中迟［1］者，不可发汗。何以知然？以荣气不足，血少故也。（50）

【注释】

［1］尺中迟：尺脉迟滞无力，脉来不足四至。

【提要】

论尺中脉迟营血不足者，禁用辛温发汗。

【讲解】

脉浮紧，为太阳伤寒表实证的典型脉象。因其寒邪束表，营阴郁滞，理当见身疼痛之证。脉浮紧且身疼痛，治当用麻黄汤发汗。倘若此时脉象并非阴阳俱紧，而是“尺中迟”，尺脉以候里，迟滞无力为营血不足，因此本证当属里虚夹有外感。此时虽有表证，亦不可强发其汗。因汗为心之液，血汗同源，发汗则可使营血更伤。所以说：“以荣气不足，血少故也。”

张璐《伤寒缵论》说：“当频与小建中汤和之，和之而邪解，不须发汗；设不解，不妨多与，俟尺中有力，乃与麻黄汤汗之可也。”可供参考。

以上2条皆从脉象论禁汗，一是阳虚而里气不足，一是阴弱而营血亏损，皆属伤寒夹虚的证候，所以皆禁用麻黄汤强发其汗。后世医家有人建议，可酌情选用小建中汤一类扶正补虚，调和营卫，这就是“虚人伤寒建其中”的意思。

以上9条，标题虽然说是麻黄汤的使用禁忌，实际应当泛指辛温发汗诸方的使用禁忌。归纳其中的要点是，凡阴、阳、气、血、表、里诸不足，或湿热、毒热、虚热内盛者，皆当禁用或慎用辛温发汗。其中既有伤寒的类似证候，又有伤寒的兼夹证候。对伤寒类似证候，一定要鉴别清楚，不可误诊误汗；对伤寒兼夹证候，也当辨清寒热虚实，或表里同治，或分表里先后论治，而不可贸然单独使用辛温发汗。

5.伤寒兼证

（1）葛根汤证及葛根加半夏汤证

【原文】

太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。（31）

葛根四两　麻黄三两（去节）　桂枝二两（去皮）　生姜三两（切）　甘草二两（炙）　芍药二两　大枣二十枚（擘）

上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。覆取微似汗，余如桂枝法将息及禁忌。诸汤皆仿此。

太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。（32）

太阳与阳明合病，不下利但呕者，葛根加半夏汤主之。（33）

葛根四两　麻黄三两（去节）　甘草二两（炙）　芍药二两　桂枝二两（去皮）　生姜二两（切）　半夏半升（洗）　大枣十二枚（擘）

上八味，以水一斗，先煮葛根、麻黄，减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。覆取微似汗。

【提要】

论葛根汤和葛根加半夏汤的适应证。

【讲解】

葛根汤的适应证有二，一是寒邪在经，太阳经气不利证，二是太阳与阳明合病，兼见下利证。葛根加半夏汤的适应证是太阳与阳明合病兼见呕吐证。

寒邪在经太阳经气不利证：

本证成因：寒邪侵袭太阳经脉。

主症和病机：项背强几几，也就是我们前面讲到的后项连及背部拘紧不柔和的感觉，这是由于寒邪侵袭太阳经脉，寒主收引，寒性凝涩，使太阳经气不利，气血运行不畅，筋脉拘急痉挛所致。无汗恶风也就是无汗恶风寒，正是寒邪闭表的特征。证属寒邪在经，太阳经气不利，治以葛根汤发汗散寒，疏通经脉。

本证与桂枝加葛根汤证，皆见项背强几几，但桂枝加葛根汤证为风邪在经，太阳经气不利；本证为寒邪在经，太阳经气不利。两者之鉴别要点为汗出与否。

本证与麻黄汤证皆为风寒外感，两者不同的是，麻黄汤证为寒邪外束，卫闭营郁，肺气不宣，故症见表实而喘，虽有头项强痛而不见项背强几几；本证为寒邪在经，经气不利，故症见表实兼项背强几几，但无气喘。

太阳与阳明合病兼见下利或呕吐证：

本证成因：太阳与阳明经表同时感受风寒邪气。

主症和病机：太阳与阳明合病，必自下利或不下利但呕，太阳与阳明经表同时受邪，证候当同时出现太阳表证和阳明经表之证，这在前第36条已经谈到。但第36条是二阳合病兼喘而胸满，提示太阳邪气偏重，故用麻黄汤；这里是二阳合病兼见下利或呕吐，乃是阳明里气升降紊乱之象，提示阳明表邪偏盛。由于阳明经脉邪气盛，阳明里气抗邪于表，不能顾护于里，于是导致了里气升降的失常，因而出现下利或呕吐。而葛根汤本为治疗阳明经表证的主方，而且葛根又有升阳止泻的功效，故二阳合病兼见下利的，以其为主方。对二阳合病不下利但呕者，则在葛根汤中加半夏兼以和胃降逆止呕，这就是葛根加半夏汤了。

【治法】

发汗散寒，升津舒经。

【方剂】

葛根汤，葛根加半夏汤。

【方义】

葛根汤由桂枝汤加葛根、麻黄而成。葛根为主药，功在升津液，舒筋脉，又助麻、桂解肌发表；加麻黄为增强桂枝汤解表发汗之力。本证为表实兼项背拘急，为何不用麻黄汤加葛根，反取桂枝汤加葛根、麻黄呢？这是因为麻黄汤发汗力强，再加葛根升阳发表，恐汗出太多而伤津，难以达到升津液，濡润经脉的目的。而桂枝汤加葛根、麻黄既能收发汗升津之效，又无过汗之虞，且方中之芍药、大枣、炙甘草又可补养阴血，补充津液生发之源。葛根又是入阳明经的药物，所以葛根汤又是治疗阳明经表受邪的要方，而用于阳明经表证和二阳合病阳明邪气偏盛者最为适宜。

葛根加半夏汤则是在葛根汤中加入半夏兼以和胃降逆止呕。

葛根汤现代应用范围大体有以下几方面：一是流行性脑脊髓膜炎属阴寒证者，临床表现为突然发病，恶寒，发热，头项强痛，呕吐，昏迷，口噤谵语等；二是病毒感染引起的发热并发精神障碍或中枢神经或周围神经系统损害，证候有伤寒表实证的特征者；三是肩关节周围炎、风湿性腰腿痛等属风寒阻滞经络者；四是面神经麻痹、三叉神经痛见有风寒表实证者。

（2）大青龙汤证

【原文】

太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆［1］，筋惕肉［2］，此为逆也。（38）

大青龙汤方

麻黄六两（去节）　桂枝二两（去皮）　甘草二两（炙）　杏仁四十枚（去皮尖）　生姜三两（切）　大枣十枚（擘）　石膏如鸡子大（碎）

上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗。汗出多者，温粉［3］粉之。一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳遂虚，恶风烦躁，不得眠也。

伤寒，脉浮缓，身不疼但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。（39）

【注释】

［1］厥逆：手足厥冷。

［2］筋惕肉：惕，tì，音替。《说文解字》“惕，敬也”，《玉篇》“惕，惧也”，就是恭敬、戒惧、小心谨慎的意思。《仲景全书·注解伤寒论》“惕”作“愓”，dàng，音荡，《说文解字》“愓，放也”，就是放荡，动荡、动的意思。在这里依《注解伤寒论》用“愓”字比较合适。，shùn，音顺，本义为眼睑跳动，在此引申为肌肉跳动。筋惕（愓）肉，指肌肉不自主的跳动或抽动。

［3］温粉：炒热的米粉。《释名》：“粉，分也，研米使分散也。”《说文解字》：“粉，所以傅面者也。”段玉才注：“小徐曰，古傅面亦用米粉。许所云面者，凡外曰面。”可见粉字的本义是指米粉，而且古代就有用米粉敷在身体表面，以达到爽身止汗效果的做法。

【提要】

论表闭兼内热的证治及大青龙汤的使用禁忌。

【讲解】

本证成因：第38条为寒闭肌表，阳郁化热；第39条为湿郁肌表，阳郁化热。

主症和病机：脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出，这是风寒外束，卫阳被遏，营阴郁滞的表现，是典型的太阳伤寒表实证。

脉浮缓，身不痛但重，乍有轻时，这是湿郁肌表的表现，因湿邪重浊，故见身重而不痛，脉浮主邪在表，脉缓主湿邪盛，由于湿郁肌表，表气郁遏，故还应当见无汗。

烦躁为本证最重要的症状，或寒邪闭表，或湿郁肌表，皆使阳气郁遏而不得宣泄，阳郁进而化热，郁热扰心，则生烦躁。烦躁为内热所致，内热缘于表闭阳郁，阳气无从宣泄。故不汗出是烦躁之因，烦躁是不汗出之果。

本证外有寒邪闭郁或湿邪郁遏而成表实，内有阳郁化热而成烦躁，故用大青龙汤外发在表之邪，内清阳郁之热，为解表清里，表里同治之剂。

两条原文提醒的鉴别诊断不可忽视：第38条所说的脉微弱，为肾阳虚衰，无力鼓动气血的表现。汗出恶风为肾阳虚衰，表阳不固，温煦失司的特征。这样一个纯虚寒的证候，和大青龙汤证在病机上有天壤之别，为什么要相提并论呢？这是因为虚弱的阳气勉强与阴寒相争，争而不胜的时候，常常会出现肢体躁动不宁的表现，这也就是“阴盛则躁”的躁烦。而大青龙汤证有“阳盛则烦”的烦躁，因此临床必须鉴别清楚。如将阳虚的躁烦证误辨作阳热扰心之烦躁证，而用大青龙汤峻汗，则必然过汗亡阳，阳气不能充达四末，而致手足厥冷；亡阳伤液，筋肉失养，则可导致筋肉跳动不宁。而在第39条再次强调“无少阴证者”，也就是没有少阴肾阳虚损的躁烦证者，仍是提示医者应将阳虚阴盛的躁烦证和阳热内盛的烦躁证区别清楚。从而也提示第39条也必有烦躁这一主症，如无烦躁这一主症，则无须强调和躁烦的“少阴证”相鉴别。

由于第38条有“太阳中风，脉浮紧”，第39条有“伤寒，脉浮缓”的说法，这就导致了后世医学家的许多争议。其中明代医学家方有执，根据《伤寒论·辨脉法第一》中有“风则伤卫，寒则伤荣，荣卫俱病，骨节烦疼，当发其汗也”的说法，认为太阳病有三大类型，一是风邪伤卫阳的证候，治疗用桂枝汤一类方剂；二是寒邪伤荣阴的证候，治疗用麻黄汤一类方剂；三是既有风邪伤卫阳，又有寒邪伤荣阴，治疗用大青龙汤一类方剂。而大青龙汤在药物组成上，既有麻黄汤的成分，又有桂枝汤的成分。方有执不仅提出了太阳病当分三大类型，还将《伤寒论》原书太阳病上、中、下三篇的原文打乱，按照这三大类型，重新将原文进行了分类。将有关风伤卫的内容列入“太阳病上篇”；将有关寒伤荣的内容列入“太阳病中篇”；将有关风寒同伤荣卫的内容列入“太阳病下篇”。其后喻嘉言等许多医学家起而附和，于是在伤寒学术界形成了“三纲鼎立”学说，这一分类思想统治了伤寒学术界数百年。

从三纲鼎立学说的角度来看第38条的“太阳中风，脉浮紧”和第39条的“伤寒，脉浮缓”，则顺理成章。其中太阳中风是风伤卫，脉浮紧是寒伤荣，因此符合风寒同伤荣卫的特征；伤寒是寒伤荣，脉浮缓是风伤卫，因此也符合风寒同伤荣卫的特征。所以这两条都属于大青龙汤的适应证。

但认真分析起来，风邪未必不伤荣阴，太阳中风证有自汗出，汗出必伤荣，因此后世医学家才称其为“表虚证”，连张仲景都称其为“荣弱卫强”，怎么能说风邪只伤卫阳呢？至于太阳伤寒，寒邪外闭卫阳，内郁荣血，尤其是寒为阴邪，最易伤人阳气，阳气被伤，起病之初即见明显的恶寒，怎么能说寒邪只伤荣阴呢？因此三纲鼎立学说在当代也就逐渐较少有人提倡了。那么怎么解释第38条“太阳中风，脉浮紧”，第39条“伤寒，脉浮缓”？对于第38条，从其描述的发热，恶寒，身疼痛，不汗出等症状来看，是典型的寒邪闭表之证，我们权且可以把“中风”当作“伤寒”的互词来看待；对于第39条，“伤寒”当是广义的含义，泛指六淫邪气伤人而导致的病证，所以也就包含了湿郁肌表在内；脉浮缓则不主风邪在表，而主湿邪在表。

【治法】

外散表邪，内清郁热。

【方剂】

大青龙汤。

【方义】

本方由麻黄汤重用麻黄，另加石膏、生姜、大枣而成。麻黄用量是麻黄汤的一倍，发汗之力倍增，又佐桂枝、生姜辛温发汗，外散风寒或外宣湿郁，以开表气之闭；石膏大辛大寒，以清郁热，除烦躁；炙甘草、大枣，和中以滋汗源。诸药相合，既能发汗解表，又可清热除烦，为表里双解之剂。药后汗出表解，热除烦清，犹如龙升雨降，郁热顿除，故名大青龙。

本方麻黄用量是《伤寒论》诸方剂中最大的，为发汗之峻剂，因此在应用时要注意：取微微汗出为佳，切勿过汗。如果汗出过多，不能控制，张仲景用炒热的米粉扑身止其汗。之所以用炒热的米粉，是因为该证候原本是寒邪闭表，在汗出之后，如果突然用冷米粉敷体，犹恐冰伏余寒。这就像我们今日给发汗后的病人擦汗，常用干毛巾或热毛巾而不用湿冷毛巾的道理是一样的。还应当注意的是，如果服一次药汗出邪解，就不要再服第二次药，即使病证有所反复也不可以再用。再用就很容易过汗，乃至亡阳。至于亡阳而出现恶风、烦躁、不得眠等变证者，则应及时随证救治。

大青龙汤在《金匮要略》里治疗溢饮。我曾用其治疗肺炎初起，症见寒战，高热，无汗烦躁者，对缓解症状，减轻病情确有效果，但一定要做到“得汗后，止后服”。

（3）小青龙汤证

【原文】

伤寒表不解，心下有水气［1］，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎［2］，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。（40）

麻黄（去节）　芍药　细辛　干姜　甘草（炙）　桂枝（去皮）各三两　五味子半升　半夏半升（洗）

上八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。若渴，去半夏，加栝楼根三两；若微利，去麻黄，加荛花，如一鸡子，熬［3］令赤色；若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮；若小便不利，少腹满者，去麻黄，加茯苓四两；若喘，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖。且荛花不治利，麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意。（臣亿等谨按，小青龙汤，大要治水。又按《本草》，荛花下十二水，若水去，利则止也。又按《千金》形肿者应内麻黄，乃内杏仁者，以麻黄发其阳故也。以此证之，岂非仲景意也。）

伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。（41）

【注释】

［1］心下有水气：心下，指胃脘部。水气，为病理概念，即胃脘有水气停留为患。

［2］噎：yē，音耶，指胸咽部有阻塞不通之感。

［3］熬：炒、烘、焙。《说文解字》：“熬，干煎也。”西汉扬雄《方言·卷七》：“凡以火而干五谷之类，自山而东齐楚以往谓之熬；关西陇冀以往谓之焙，秦晋之间或谓之炒。”张仲景，南阳人，属古代楚国的北部，因此仲景是楚人，所以书中不乏楚地方言。

【提要】

论太阳伤寒兼水饮的证治。

【讲解】

本证成因：伤寒表不解，心下有水气，外有风寒表邪，内有水饮之气，内外邪气相合而成本证。

主症和病机：干呕为水饮犯胃，胃气上逆所致。发热是表邪未解的表现，尚应有恶寒，无汗，脉浮紧等风寒表证的临床表现。咳或喘是由于外寒引动内饮，内外合邪，水寒射肺，肺失宣降所致。这样的咳喘，常见咳吐大量白色泡沫样稀痰，落盂成水，或吐冷痰。

由于水饮之邪变动不居，常随三焦气机的升降出入，而随处为患，或壅于上，或积于中，或滞于下。因此就出现了或渴，或不渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满等诸多的或见症状。这些症状在一个病人身上，不一定都会出现，但一旦出现，也都反映了水寒邪气为患的基本病机。水饮为患，一般不渴，但饮停不化，津液缺乏，或可有口渴，不过当是渴喜热饮，饮量不多；水走肠间，清浊不分则下利；水寒滞气，气机不利则噎；水饮内停，气化不利，故小便不利，甚则少腹胀满。

本证外有表寒，内有水饮，故以小青龙汤发汗蠲饮，表里同治。

服汤已渴者，此寒去欲解也，是说服小青龙汤后，由“不渴”转为“渴”者，说明寒饮已消，是其病欲解的佳兆。这只不过是因为发热之后，温解之余，津液一时不足才出现了口渴。但此时大多渴而不甚，可少少与饮之，令胃气和，水津布达则愈。第41条口渴见于药后津液一时不续，第40条口渴是水气不化，津液缺乏，两者机制不同，不可混淆。

【治法】

辛温解表，温化水饮。

【方剂】

小青龙汤。

【方义】

方中用麻黄发汗解表，宣肺平喘，又兼能利水。桂枝助麻黄增强解表通阳散寒之力。半夏化痰饮，降逆止呕。芍药酸敛护阴，与桂枝相伍，有调和营卫之功。炙甘草和中护正，调和诸药。本方干姜、细辛、五味子同用，为其特点，一则符合“病痰饮者，当以温药和之”的宗旨，二则取干姜、细辛之辛温，宣散水寒之邪，五味子之酸收，收敛肺气之耗散，一散一收，散中有收，敛中有散，对调节肺的宣发肃降功能，治疗水寒犯肺的咳喘，有极好的效果。而且五味子敛肺滋肾，与麻黄相伍，亦有宣散与收敛并举之功。诸药相合，在外解表散寒，在内温化水饮，为解表化饮，表里同治的典型方剂。

对于方后的诸多加减法，后世医学家争议纷纭，谨供参考。

小青龙汤证、桂枝加厚朴杏子汤证、麻黄汤证皆可见喘，应当注意鉴别。其中桂枝加厚朴杏子汤证为太阳中风表虚兼喘，症见有汗而喘，并无内饮；麻黄汤证为太阳伤寒表实兼喘，外有寒邪闭表，里有肺气不宣，症见无汗而喘，也无内饮；小青龙汤证为太阳伤寒表实兼喘，症见无汗或咳、或喘，而有内饮。

另外大、小青龙汤皆由麻黄汤化裁而成，均属表里两解之方。但大青龙汤发汗散寒或发汗祛湿，兼清郁热而除烦躁，以发汗为主，无寒邪闭表或湿邪闭表者不可使用；小青龙汤发汗散寒，内蠲寒饮而治咳喘，主要作用在于温中化饮，无表证亦可以使用。

现代临床经常应用小青龙汤治疗慢性支气管炎，支气管哮喘属寒饮射肺或表寒内饮者。据临证所见，本证在面部望诊上，大多可以见到水色、水斑或水气的表现。所谓水色，指面部青黯色，或下睑处呈青黯色；所谓水斑，指面部出现对称性的色素沉着；所谓水气，指面部虚浮，眼睑轻肿，或下眼睑如卧蚕状。其咳喘伴痰多，痰多呈白色泡沫稀痰，且于冬季寒冷时或季节变换的时候复发或加重。脉象多弦，舌苔多水滑。其他见症尚有气短、憋闷、重则咳逆倚息不得平卧等，皆可应用。对于肺源性心脏病，或并发右心衰竭，症见发热，咳喘，痰多，端坐呼吸，下肢浮肿，脉滑，舌苔滑白，舌质紫黯，可用本方合三子养亲汤或五苓散。

但在临床时应当注意，本方麻、桂、姜、辛并用，虽有芍药、五味子养血护阴，但毕竟偏于辛温燥烈，久服则易伤阴动阳，所以仅适宜在水寒犯肺的咳喘急性发作的时候救急应用，服用三至五剂，急性咳喘平息后，水饮邪气不可能完全化尽，还应当用温中健脾，化饮祛痰的平和之剂善后，一般可选用苓桂剂，包括苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、茯苓甘草汤、苓桂杏甘汤、苓桂味甘汤等一类方剂。对于老幼体弱之人，尤其是患有心脏病或肺源性心脏病的老年人更应慎用，以免有伤阴动阳之弊。

（三）表郁轻证

中风有汗，治用桂枝汤，禁用麻黄汤；伤寒无汗，治用麻黄汤，禁用桂枝汤。两者界限分明，不可混淆。但临床病证千差万别，如遇太阳病，病程日久不解，营卫之气已虚，在表尚有小寒闭郁，病情虽然不重，但病机相对复杂。在这种情况下，用桂枝汤犹恐不能发越在表闭郁的寒邪，用麻黄汤又恐更加损伤营卫之气，真可以说是左右两难。而张仲景则将麻黄汤和桂枝汤合方，并减少药物用量，用于治疗此证，则十分合宜。这就是病机复杂者，则合方治疗的用方方法。我们下面要学习的三个小汗方证，就是合方应用的实例。

1.桂枝麻黄各半汤证

【原文】

太阳病，得之八九日，如疟状［1］，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可［2］，一日二三度发。脉微缓［3］者，为欲愈也；脉微而恶寒者，此阴阳俱虚［4］，不可更发汗、更下、更吐也；面色反有热色［5］者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。（23）

桂枝一两十六铢（去皮）　芍药　生姜（切）　甘草（炙）　麻黄（去节）各一两　大枣四枚（擘）　杏仁二十四枚（汤浸，去皮尖及两仁者）

上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取一升八合，去滓，温服六合。本云，桂枝汤三合，麻黄汤三合，并为六合，顿服。将息如上法。

【注释】

［1］如疟状：疟疾的临床表现有两个特征，一是寒热交作，二是阵发性发作。本条所言如疟状，指发热恶寒呈阵发性发作如疟，非指寒热交作如疟。

［2］清便欲自可：清，原指厕所。《说文解字》“厕，清也”，此义俗字作“圊”。为什么称厕所为“清”，东汉刘熙《释名》说：“言至秽之处宜常修治，使洁清也。”在这里“清”字名词活用如动词，作“上厕所”解释，也就是“便”“排”“拉”的意思。“清便”即排便、解大便。《伤寒论》中的“清血”，就是便血；“清脓血”，就是便脓血；“下利清谷”中的“清谷”就是泻下不消化的食物；“下利清水”中的“清水”，就是泻下水样便。“欲”通“续”，《伤寒论·辨不可下病脉证并治第二十》和《脉经》引本条皆作“清便续自可”。可，犹宜也。“清便欲自可”，就是“清便续自可”，也就是排的大便不干不稀，持续正常，提示邪气没有入阳明。

［3］脉微缓：脉由浮紧微微变为浮而弛缓。

［4］阴阳俱虚：此指表里俱虚，阴指里，阳指表。

［5］面色反有热色：颜面反而有发热时的红色。

【提要】

论太阳病日久不愈的三种转归及表郁轻证的证治。

【讲解】

主症和病机：太阳病八九日，属表病日久不愈。发热恶寒，热多寒少，一日二三度发，又与典型的太阳伤寒、中风恶寒发热持续存在不同。这里的寒热并见，一日之中阵发性发作二三次，类似疟疾的阵发性发作，所以说如疟状。这是由于病久正伤邪微，小邪闭郁不解，正邪交争所致，后世医学家称其为表郁轻证。其人不呕，提示邪未入少阳。清便欲自可，提示邪未入阳明。

上述表郁轻证可能出现的三种不同转归。一是脉微缓者，为欲愈也。也就是说，脉由浮紧而渐趋弛缓，提示在外的寒邪渐退，正如《黄帝内经》所说“小则平”，所以说为欲愈。二是脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也。这里的脉微为里阳虚衰，恶寒为表阳不足，表里阳气皆虚，所以说“阴阳俱虚”阴阳在这里指里和表。治当扶阳助表，切不可再用汗、吐、下伤伐正气。三是面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒。在“如疟状，发热恶寒，热多寒少……一日二三度发”的基础上，又见面赤，无汗，身痒。这是因为太阳表邪不解，阳气怫郁不伸，故面色发红；小邪闭郁肌肤，汗不得出，故身痒。寒邪重则身痛，寒邪轻则身痒。以上诸证皆因邪郁日久，小寒闭表，汗出不彻所引起。

本证无汗，也未经发汗，小邪闭郁不解，则非桂枝汤所能解；身痒而不痛，且病程既久，营卫亦虚，也非麻黄汤之所宜。病情虽然不重，但病机相对复杂，只有二方合用，减小药量，方能切合病情，故用桂枝麻黄各半汤小发其汗。正如尤在泾《伤寒贯珠集》所说“若面色反有热色者，邪气欲从表出，而不得小汗，则邪无从出。如面色缘缘正赤，阳气怫郁在表，当解之熏之之类也；身痒者，邪盛而攻走经筋则痛，邪微而游行皮肤则痒也。夫既不得汗出，则非桂枝所能解，而邪气又微，亦非麻黄所可发，故合两方为一方，变大制为小制，桂枝所以为汗液之地，麻黄所以为发散之用，且不使药过病，以伤其正也。”

【治法】

辛温轻剂，小发其汗。

【方义】

取麻黄汤发汗解表，疏达皮毛，以治表实无汗；取桂枝汤调和营卫，扶正以滋汗源。两方合用，制小其剂，刚柔相济，堪合病情。

为什么称其为小汗方？看看仲景用本方的一次治疗量。本方煮取一升八合，一次只喝六合。也就是说全方的药量是三次治疗量。一次治疗量是多少呢？折合成今天的计量是：桂枝8g，芍药、生姜、甘草、麻黄各5g，大枣1.3枚，杏仁4g。这样的用量，发汗的力量显然是很小的，所以称其为小汗方。

现代临床有用其治疗普通感冒、流行性感冒、产后感染或其他发热性疾病，症见恶寒身热，阵发性发作，身痒，属于小邪郁闭，不得汗解者。也用于治疗荨麻疹、皮肤瘙痒症、湿疹初期等，以皮肤瘙痒为主，而病机属于表邪郁闭不得外发者。

2.桂枝二麻黄一汤证

【原文】

服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法。若形似疟，一日再发［1］者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。（25）

桂枝一两十七铢（去皮）　芍药一两六铢　麻黄十六铢（去节）　生姜一两六铢（切）　杏仁十六个（去皮尖）　甘草一两二铢（炙）　大枣五枚（擘）

上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓。温服一升，日再服。本云桂枝汤二分，麻黄汤一分，合为二升，分再服。今合为一方，将息如前法。

【注释】

［1］一日再发：一日发作两次。

【提要】

论服桂枝汤大汗出后两种不同的转归及治疗。

【讲解】

本证成因：太阳病服桂枝汤汗不得法，而致汗出太多。

主症和病机：其一，服桂枝汤后，导致大汗出，若脉虽见洪大，但并没有说其他症状也发生了变化，这就意味着发热恶寒，头痛项强等仍在，也就说明太阳病的桂枝汤证仍在。此时之洪大脉，应是服用辛温药物后，鼓动阳气浮盛于外，与邪相争的反映。因其邪在肌表，所以仍可用桂枝汤解肌祛风，调和营卫。其二，形似疟，一日再发，即发热恶寒，一日发作两次。还当有第23条发热恶寒，热多寒少，面赤，无汗，身痒等症，病机与第23条相同而表寒更轻。故用桂枝二麻黄一汤，调和营卫，兼祛微邪。

【治法】

辛温发散，微发其汗。

【方剂】

桂枝二麻黄一汤。

【方义】

药味组成与桂枝麻黄各半汤相同，但在药量比例上，麻黄汤的剂量更轻，是取桂枝汤原量的十二分之五，麻黄汤原量的九分之二而成，在调和营卫，解肌祛风方中，略佐发汗之品，从而达到调和营卫，兼疏表寒的效果。本方与桂枝麻黄各半汤相比较，发汗的力量更小，所以适用于大汗出后微邪不解的证候。

在临床应用方面，其主治病证的范围与桂枝麻黄各半汤相同，只不过表寒更轻一些罢了。

3.桂枝二越婢一汤证

【原文】

太阳病，发热恶寒，热多寒少。脉微弱者，此无阳也，不可发汗。宜桂枝二越婢一汤。（27）

桂枝（去皮）　芍药　麻黄　甘草（炙）各十八铢　大枣四枚（擘）　生姜一两二铢（切）　石膏二十四铢（碎，绵裹）

上七味，以水五升，煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。本云，当裁为越婢汤、桂枝汤，合之饮一升。今合为一方，桂枝汤二分，越婢汤一分。

【提要】

论表有小邪，内郁轻热的证治。

【讲解】

主症和病机：太阳病，发热恶寒，热多寒少，提示表有小邪未解，与第23条、第25条表郁轻证类似。并且也应当有面赤，身痒，无汗等临床表现。文中接着谈到“脉微弱者，此无阳也，不可发汗”，是为进行类似证候的鉴别诊断而设。脉微弱为肾阳虚衰，鼓动无力所致。由于肾阳已衰，所以说此无阳也。这样的证候，应当回阳救逆，当然禁用汗法。但由于肾阳虚衰的病人，当虚弱的阳气勉强和强盛的阴寒邪气相争，争而不胜的时候，常常会出现肢体躁动不宁的躁烦证。而本条所述，小寒闭表，阳气内郁，阳郁化热，郁热扰心，就应当见到烦躁，这就需要和阳虚的躁烦证相鉴别。可见本条证候表现的主症中也有烦躁。如无烦躁，则不会提出和少阴阳虚的躁烦相鉴别。

本证表寒里热，病机与大青龙汤证相同，但只是小寒闭表，轻度热郁，因此轻重程度和大青龙汤证悬殊甚大。治用桂枝二越婢一汤微发其汗，兼清里热，也可以将其看成是大青龙汤的轻剂。

第38、39条的大青龙汤证以及本条，仲景在原文中，都提出了和少阴阳虚证相鉴别，实际上是强调“阳盛则烦”和“阴盛则躁”的鉴别。烦躁和躁烦，临床表现类似，但一为阳热邪气盛，阳热扰心；一为真阳之气衰，正难胜邪。如果辨证不确，虚以实治，则祸不旋踵，临床务必注意。

第23、25、27三条，同属表郁轻证，但同中有异。三方证病机均属表郁邪微，症状均有发热恶寒，热多寒少，以及面赤、无汗、身痒，治法均用辛温微汗。所不同的是，桂枝麻黄各半汤证表郁稍重，表现为寒热一日二三度发，治法为小发其汗；桂二麻一汤证表郁更轻，寒热一日发作不超过两次，其发汗力较桂麻各半汤更弱；桂二越一汤证，属小寒闭表兼有轻微的郁热烦躁，其治法为辛温微汗，兼清郁热。

【治法】

辛温微汗，兼清郁热。

【方剂】

桂枝二越婢一汤。

【方义】

本方为桂枝汤与越婢汤的合方，并减轻药量，是表里双解之轻剂。其中用桂枝汤调和营卫，外散表邪；用越婢汤取其辛凉之性，以宣泄在里之郁热。

本方常用于治疗普通感冒、流行性感冒、上呼吸道感染、急性肾小球肾炎、慢性肾炎急性发作等属于表邪郁闭，内有郁热的轻证者。