二、发热（肠伤寒、斑疹伤寒）

案1

陈某，女，40岁，2007年4月26日初诊。

患者无明显诱因高热半月余，曾多处就诊，未见寸功，遂入住当地医院。入院后大量使用抗生素，效果不佳。经人介绍，就诊于先生处。自述近来每于午后及夜间发热，体温波动在38.3～39.0℃之间，其时心烦，头痛，口干不欲饮，饮则欲呕，次日晨起则汗出热退，体温恢复正常，舌红苔微黄，脉微弦。辨为少阳阳明合病，治当双解二阳。处方：柴胡10g，黄芩10g，半夏10g，生姜10g，党参6g，炙甘草6g，生石膏40g，知母10g，粳米10g，白僵蚕10g，蝉蜕10g，紫苏叶10g，四剂水煎服。

2007年4月30日。患者家属欣然来告，药进一剂，体温即降至37～37.3℃之间，两剂后，体温正常，四剂药尽，至今未再发热。

按：本例患者，发热特点是日晡潮热，而且发热时，全身高热炽盛，口干烦躁，故知阳明气分热盛矣；每至次日凌晨，则热退身凉，此乃往来寒热之势也，加之呕恶时作，均为少阳之主症，故辨为少阳阳明合病，治用柴白煎直中病机，一剂降温，两剂热解而愈。

案2

席某，男，21岁，原大同医专学生，2001年5月2日初诊。

自2001年4月16日至今，发热半月余。半月前发热恶寒，周身不适，在校医院查体温39.3℃，口服“感冒清”，肌内注射“安痛定”等药后，仍高热不退，三天后转至当地医院，门诊以“发热待查”收住院治疗。入院后检查：红细胞沉降率（简称血沉）24mm/h，血常规：白细胞（WBC）5.1×109/L，中性粒细胞百分比（N%）70%，淋巴细胞百分比（L%）23%，单核细胞百分比（M%）5%，肝胆B超未见异常。予消炎抗菌治疗，高热依然不减。持续十多天后，化验肥达反应阳性，诊断为“肠伤寒”，遂转至大同市传染病医院。经用“氨苄西林”“抗菌优”等药治疗，身热持续不退，体温一直波动在38～39℃之间，故求中医诊治。视其面红如醉酒之状，身热口渴，饮水不解，汗出，心烦，且胸憋胸闷，舌红欠津苔厚腻，脉洪大。辨为阳明热盛夹湿之证，治以清泻阳明，佐以化湿。处白虎加苍术汤加减：生石膏50g，知母10g，粳米10g，炙甘草10g，苍术10g，蝉蜕10g，薄荷10g（另包后下），三剂水煎服。

2001年5月6日二诊。服上药一剂后，当天下午未见发热，体温36.5℃，三剂药尽，体温维持在36.8℃左右。且口不渴而出汗止，面亦不赤，唯觉头身困重乏力，此乃热去而湿邪未除，处方：生石膏20g，知母10g，粳米10g，炙甘草10g，苍术10g，佩兰10g，生薏苡仁10g，三剂水煎服。

2001年5月10日三诊。自述服上药后，胸部豁然开朗，头身亦感轻快，惟觉口咽干燥，体温一直维持在36.8℃左右，舌淡红苔转薄白，此乃湿邪已去，胃之津液受伤，治用麦门冬汤三剂以善其后。

按：白虎汤是《伤寒论》治疗阳明热病之主方，清代温病大家叶天士、薛生白等，用治暑温、湿温颇验。新中国成立初期，我国一些医家用治现代医学之“流行性乙型脑炎”“流行性脑脊髓膜炎”，均取得了较好的疗效。本例患者见身热汗出、口渴欲饮、面赤等症，实乃阳明气分之热证，唯胸憋胸闷、头身困重，舌苔厚腻，为热病夹湿也，故以白虎汤清泻阳明邪热之时，佐苍术以燥湿。二诊时，服药之后，热邪虽除，但湿邪羁留不去，故于方中减石膏之用量，加化湿之佩兰、生薏苡仁等。用药后，使之湿去而病瘥。由是可见，发热一症，可见于多种疾病，临床治疗，重在辨证，若能抓住病机特点，药中肯綮，每每获效。

案3

王某，女，49岁，2006年11月27日初诊。

患者因高热不退入住当地医院，入院后确诊为“斑疹伤寒”。今已第八天，高热炽盛，热势弛张，体温波动在39.5～40℃之间，往来寒热，面色红赤，头痛身痛，口干欲饮，心烦乏力，大便干结，数日一行。大量静脉滴注抗生素，效果不佳，肌内注射“安痛定”体温稍降，旋即复升，舌红苔白，脉数大。辨为邪热炽盛，三阳合病。治以清解邪热，三阳同治。处方：柴胡10g，黄芩10g，半夏10g，生姜10g，太子参6g，炙甘草6g，生石膏50g（先煎），知母10g，粳米10g，白僵蚕10g，蝉蜕10g，薄荷10g（后下），紫苏叶10g，生大黄10g（后下），六剂水煎服。

药入一剂，体温降至38.3℃，六剂尽剂，热退身凉，诸症缓解，不日康复出院。

按：斑疹伤寒，热程较长，热势弛张。本例虽然症状繁杂，变化多端，然悉具三阳合病之特征：阳明病之高热，烦渴，脉数；少阳病之往来寒热、心烦易怒，太阳病之头痛身痛。故而临证辨治抓其主症，求其根本，所谓“治病必求于本”，方可直中病机，一投中的。

案4

郝某，男，22岁，学生。

患者发热，体温38.3±0.5℃，于本校附属医院门诊治疗10余日，不效而转入本市传染病医院，门诊化验，肥达反应（+），血常规正常。并以“肠伤寒”收住院治疗，静脉滴注氨苄西林，肌内注射阿米卡星十余日，其热不退。而来我院门诊中医治疗。自述连日来发热不退，每于晚上七点左右加重，体温可达38～39℃，发热时周身无汗，且伴大便干结，心烦不寐，舌质略红，苔薄黄，脉弦滑而数。脉症互参，辨为郁热内闭，热结不通之证，据“火郁发之”之论，治宜宣郁通结，方予升降散加味。处方：生大黄10g（后下），升麻6g，僵蚕10g，片姜黄10g，蝉蜕10g，三剂水煎服。

患者药进一剂，自觉全身微似汗，大便即通，当晚未出现发热，并且心烦消失而安睡。连进三剂，诸症消失。唯舌干口渴，而以竹叶石膏汤善后。

按：本例为热郁内闭，治用升降散，升降散一方，出自清代温病学家杨栗山的《伤寒瘟疫条辨》。作者称：“瘟病总计十五方……而升降散，其总方也，轻重皆可酌用。”用升降，可以调气血，和内外，平寒热，匀虚实，而杂气之流毒顿消矣。当代杰出的中医学家蒲辅周先生善用此方治疗温病，屡收奇功。他认为，此方可防治瘟疫之表气郁闭、里气郁结、热闭膀胱。现代研究表明该方有抵抗病毒、调节免疫、抗菌消炎的作用，对传染病的治疗有一定的意义。

案5

张某，女，69岁，1998年3月21日初诊。

该患者于两月前感冒，自服“酚氨咖敏片”等药不解。其后每日午后至夜间发热恶寒交作，并伴呃逆，口苦，咽干，全身倦怠，两胁胀痛不适。查体温波动在37～38℃之间。曾在当地医院做血尿常规，肥达试验，外斐反应，抗链球菌溶血素O试验（简称抗O），结核菌素试验，均为阴性，化验血沉略快，并进行全身CT及核磁共振检查亦未发现异常。曾考虑早期肿瘤，然未查出原发灶及体征，查甲胎蛋白亦无异常。诊断为：发热原因待查。给以诊断性治疗：静脉滴注链霉素、氨苄西林，并配以清开灵、穿琥宁等清热解毒药物治疗三周无效。遂求治于中医。刻诊：发热恶寒交作两月余，现神疲乏力，少气懒言，口苦、口干，呃逆胸满，两胁胀痛，心烦，眠差，纳呆，手足心发热，舌红苔薄黄，脉弦细。查体：两胁肋处有压痛。中医辨为邪陷少阳、枢机不利之证。治以小柴胡汤加减：柴胡10g，黄芩10g，半夏10g，生姜10g，党参6g，炙甘草6g，生白芍20g，黄精10g，炒薏苡仁10g，六剂水煎饭后服，并嘱患者少食油腻黏滑等物。

1998年3月30日二诊。服上药四剂后，即热退神清，精神转佳，胁痛、呃逆减轻。六剂尽，诸症悉除，停药数日后稍有反复。遂守上方，又服三剂而愈。

半年后患者寒热往来复发，同时右胁剧痛，复查核磁共振示：原发性肝癌，已见腹腔内转移。因患者年高体弱，拒绝放疗化疗，要求续服中药治疗。仍以上方续服，用药热退，药停则热复，以此维持数月而终。

按：小柴胡汤可以广泛应用于多种疾病引起的发热。本例患者虽属癌性发热，但根据脉症则辨为伤寒少阳枢机不利之证，治用小柴胡汤和解少阳，解半表半里之邪，方中加入生白芍合炙甘草以柔肝缓急止痛。又症见神疲懒言、纳呆，实为少阳胆病及肝，肝郁乘脾而致，故方入黄精、炒薏苡仁以健脾安土。

案6

刘某，男，39岁，已婚，1999年4月27日初诊。

患者低热十余日，伴潮热盗汗，五心烦热，口干口渴，大便硬结，腰困乏力，舌红少苔，脉细数。辨证为肝肾阴虚火旺之证。因肝肾之阴精亏虚，虚火内生，故见五心烦热，热迫津液外泄，故见盗汗，阴虚有热而津液不足，故见口干口渴。舌红少苔，脉细数等均为阴虚火旺之象。治疗以滋阴降火，当归六黄汤加味：当归10g，生地黄10g，熟地黄10g，黄芩10g，黄连10g，炙黄芪20g，黄柏10g，牡丹皮10g，银柴胡10g，枸杞子10g，知母10g，六剂水煎服。

1999年5月6日二诊。服上药后，潮热盗汗止，腰困，心烦等不适症状均减轻，后又以上方调理数剂而愈。

按：当归六黄汤，方出自李东垣《兰室秘藏》，其自誉为“治盗汗之圣药也”，故历代医家多用之治疗阴虚火旺之盗汗。本方虽初为盗汗而设，但其临床应用极其广泛。临床应抓住“火热、阴虚、气损”三方面病机特点。本案患者阴血亏虚，内生火热，其气必虚，当滋阴养血，清热益气。方中用当归、生地黄、熟地黄、枸杞子，补肝肾之阴血，以治其本；黄芩、黄连、黄柏，清热泻火除烦，以治其标；倍用黄芪，益气固表止汗；加知母、牡丹皮、银柴胡，以清虚热。纵观全方，养血育阴与泻火清热并进，益气固表与育阴泻火相配，使阴液得补，虚热以除，内外兼顾，故诸症皆愈矣。