五、喘证（喘息性支气管炎，重症肺炎）

案1

张某，女，35岁，2003年11月27日初诊。

患者喘息气短，胸部憋胀一周。昼轻夜重，自觉气不足以吸，倚息则舒，平卧喘甚，少咳无痰。伴口干欲饮，身热夜甚，眼睑浮肿，小便如常，大便干燥，每日一行，舌淡红苔薄白，脉细小数。西医诊断为“喘息性支气管炎”。中医辨证属邪实壅肺，宣降失常，治以宣肺润肺，降气平喘。处方：麻黄10g，杏仁10g，生石膏20g（先煎），炙甘草10g，五味子10g，百部10g，前胡10g，沙参10g，麦冬10g，桔梗10g，苏梗10g，款冬花10g，炙枇杷叶10g，陈皮10g，六剂水煎服。

2003年12月3日二诊。药后胸憋满减轻，但仍口干咽痒，痒则欲咳，咳嗽痰少，下午甚，咽憋不舒，吞咽时疼痛，伴自汗。查：咽部充血，扁桃体不大，舌脉如前。治仍宣降肺气，并加强清热润肺止咳之功。上方去沙参、五味子、苏梗、枇杷叶，加黄芩10g、紫菀10g、桑叶10g、梨皮一具。

2003年12月9日三诊。药进六剂，胸憋大减，咽痛减轻，口咽干燥，眼睑浮肿，舌淡红，苔白少津，脉细弱。此燥热伤肺，津亏益显。前诊平喘降气，此亦润肺养阴。处方：桑叶10g，菊花10g，桔梗10g，杏仁10g，黄芩10g，百部10g，前胡10g，沙参10g，麦冬10g，炙枇杷叶10g，陈皮10g，紫苏叶10g，六剂水煎服。

2003年12月16日四诊。药尽效佳，气喘渐平，胸憋已消，惟咽喉如有物梗，吞吐不下，时时稍痒，欲咳即止，痰少，手足心烦热，昼轻暮重，舌淡苔白厚，脉细弱。痰气郁结之时，当行气开郁，降逆利咽。处以半夏厚朴汤加减：半夏10g，厚朴10g，茯苓10g，苏梗10g，薄荷10g（后下），桔梗10g，杏仁10g，黄芩10g，沙参10g，板蓝根10g，陈皮10g，款冬花10g，桑叶10g，炙甘草10g，生姜10g，六剂水煎服。

2003年12月23日五诊。药尽症除，气喘、咽堵、胸憋悉平。刻诊：身热夜甚，体温不高，五心烦热，时有汗出，晨起眼睑浮肿，二便如常，舌淡苔白，脉沉细。治宜养阴清热，益气固卫。处以清骨散加味：鳖甲20g（先煎），银柴胡10g，知母10g，生地黄10g，生白芍10g，胡黄连10g，白薇10g，地骨皮10g，秦艽10g，青蒿10g，牡丹皮20g，生黄芪20g，炙甘草10g，先后服用二十余剂，热清烦除，其症尽失，终收全功。

按：咳喘，或虚或实，均可致肺失宣降。临证当细辨其因，详察病机。本例初诊之时，见气短喘息胸憋，乃肺失肃降，肺气上逆，伴见口干、便燥、脉细，乃肺燥阴伤之象，治宜宣降肺气为主，兼润肺养阴。药进十余剂，咳喘渐平，口干欲饮，咽喉干燥易痒，咽中如有物梗，吞吐不下，可知肺燥阴伤，气机不畅为当务之急，递进半夏厚朴汤加减化裁，取润肺养阴，行气开郁之效。待咳止喘息，肺气已平之时，一派肺阴被劫，虚火内生之象尽现，终以养阴清热，善后收功。综观全程，虽肺燥阴亏，贯穿疾病始终，然轻重缓急大不相同。

案2

郎某，男，66岁，2005年12月27日初诊。

气短喘促两月余。患者于四年前，因右肺脓肿行右肺中叶切除术，其后极易罹患风寒。两个月前，因感冒引发气喘咳嗽，体温增高至39℃左右，拍胸片示：“双肺底重度感染”，肺CT示“右下肺阻塞”。当地医院以“肺炎”收住院治疗。经抗感染治疗（用药不详）四十余日，现体温转常，症状减轻，但仍胸闷气喘。遂来中医门诊治疗。刻诊：自述胸闷气短，咳少量白痰，倦怠嗜睡，头晕心慌，视其形体消瘦，唇甲紫暗，呈杵状指，且端坐呼吸，语声低微，口干欲饮，夜间盗汗，五心潮热，食纳尚可，大便干，日行一次。舌红少苔，脉滑数。查血压（blood pressure，BP）：95/60mmHg。辨证属肺阴亏损，虚热内生，治以养阴益肺，平喘止咳。处方：沙参10g，麦冬10g，玉竹10g，生地黄10g，竹叶10g，芦根10g，浙贝母10g，黄精10g，五味子10g，地骨皮10g，胡黄连10g，牡丹皮20g，炙黄芪20g，陈皮10g，木香10g（后下），瓜蒌20g，黄芩10g，生大黄6g（后下），四剂水煎服。

2005年12月31日二诊。药后，咳喘减轻，潮热盗汗亦减，舌脉同前。此虚热已除，治当养阴益气为主。处以生脉饮加味：西洋参10g，沙参10g，麦冬10g，五味子10g，炙黄芪20g，黄芩10g，生地黄10g，牡丹皮20g，瓜蒌20g，陈皮10g，竹叶10g，木香10g（后下），砂仁10g（后下），生大黄4g（后下），炙甘草10g，六剂水煎服。

2006年1月6日三诊。药后效佳，痰喘大减，精神转佳，纳食可，二便常，舌红少苔，脉细数。治以益气养阴，兼顾胃气。上方去生大黄，加玉竹10g、黄精10g、粳米10g。六剂水煎服。

2006年1月12日四诊。自述气喘咳痰，十去八九，唯走路时偶眩晕。舌红绛少苔，脉细数。查BP：95/60mmHg。患者因家居外地，病痊欲归，遂处下方十剂，回家中调养。处方：西洋参10g，麦冬10g，五味子10g，炙黄芪20g，玉竹10g，沙参10g，黄芩10g，牡丹皮10g，竹叶10g，瓜蒌20g，丹参10g，桔梗10g，枳实10g，黄精10g，炙甘草10g，十剂水煎服。

按：该患者肺疾日久，耗气伤阴。初诊时，一派阴虚火旺之象，虽有气虚，然先予清热养阴为法，急则治标，俾病情缓解，再补其虚。二诊之后，补气养阴，贯穿始终，兼顾脾胃后天之本，则药进功成。