八、呕吐

案1

刘某，男，15岁，2017年11月28日初诊。

患者呕吐三日。一周前感冒，经西药治疗后，不了了者。于三天前患者复见恶心呕吐，且每于餐后三十分钟后呕吐不止。现患者形体消瘦，大便正常，一日一行。局部触诊胃脘部及肝区有明显压痛，舌质红，脉弦。辨为肝气犯胃证，治以疏肝和胃，降逆止呕，处以小柴胡汤合旋覆代赭汤加减：柴胡10g，黄芩10g，姜半夏10g，生姜10g，太子参6g，炙甘草6g，连翘10g，竹茹10g，旋覆花15g（包煎），代赭石15g（先煎），陈皮10g，焦三仙各10g，六剂水煎服，每日一剂水煎，早晚饭后服。

2017年12月9日二诊。药后诸症减轻，惟烦躁、寐差。遵前方去太子参，加党参10g，栀子10g，大枣5枚，六剂而瘥。

按：《素问·阴阳离合论》云：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。”吴崑解释说：“太阳在表，敷畅阳气，谓之开，阳明在里，受纳阳气，谓之阖，少阳在于表里之间，转输阳气，犹枢轴焉，故谓之枢。”此病为太阳病传入少阳，少阳受邪，枢机不利，胃失和降则呕，故治以疏肝和胃，降逆止呕。方中柴芩合用疏肝利胆，条达气机，使枢机得利；半夏配生姜，又名小半夏汤，为呕家圣药，同时其辛散之性，也助于疏通少阳郁滞；太子参，甘草相配扶土益气；代赭石入肝经，可镇肝降逆，配旋覆花之疏利，使肝气条达而下行为顺，此时需注意代赭石剂量宜小不宜大，以免质重直走下焦，而影响疗效。诸药相伍，相辅相成，而成辛开、苦降、甘调之法，用之，使上焦得开，津液得下，胃气因和。

案2

马某，女，28岁，2005年7月12日初诊。

无明显诱因，患者连日来饮入即吐，为胃内容物，伴呃逆连连，头目眩晕，大便秘结，一至二日一行。在市内某医院检查：X线未见异常，肝功能正常，乙肝五项无异常。西医无策，遂求诊于中医。查BP：105/75mmHg，舌淡苔白，脉弦。此乃肝胃不和，胃气上逆之证；治以调和肝胃，和胃降逆。处方：柴胡10g，黄芩10g，半夏10g，生姜10g，党参10g，炙甘草10g，陈皮10g，枳实10g，麻仁20g，生大黄4g（后下），旋覆花20g（包煎），代赭石20g（先煎），柿蒂20g，连翘10g，竹茹10g，六剂水煎服。

2005年7月19日二诊。服上药后，呕吐止，但仍呃逆，大便日行三次。舌淡红，苔薄，脉弦。药投中病，效不更方，上方去柿蒂、枳实，加苍术10g，厚朴10g，六剂水煎服，以增燥湿健脾之功。药后使肝胃和脾运健，冲气平，逆气降，诸症尽失，病情告愈。

按：《伤寒论》云：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕……小柴胡汤主之。”又云：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”本例患者，少入即吐，目眩头晕，为邪在少阳，肝气犯胃，胃气上逆之证。故以小柴胡汤辛开、苦降，甘调，和解少阳，以治其本；加用旋覆花、代赭石降逆和中，酌配柿蒂、竹茹，加强化痰降逆止呕之力。两方中均未加大枣，以“呕家不喜甘”故也。

案3

孙某，女，46岁，2005年11月8日初诊。

头晕恶心，呕吐涎沫，脘腹痞痛，嗳气吞酸，呃逆频作，两胁胀痛，腹部畏寒，稍纳凉则诸症加剧。10月28日北京某医院X线印象：肝、脾大；子宫体及宫腔扩大，宫底右前方分叶状突出，密度不均匀。刻下腰困重，小便如常，大便数日一行。舌体胖，质暗，苔白，脉沉细。辨为中焦虚寒，浊阴上逆。治以温中补虚，降逆止呕，疏肝暖胃。处方：柴胡10g，黄芩10g，半夏10g，生姜10g，党参10g，炙甘草10g，苍术10g，厚朴20g，陈皮10g，百合10g，乌药10g，旋覆花20g（包煎），代赭石20g（先煎），白豆蔻10g（后下），木香10g（后下），砂仁10g（后下），枳实10g，麻仁20g，柿蒂20g，草果10g，吴茱萸10g，黄连6g，六剂水煎服。

2005年11月15日二诊。药后诸症减，头晕消失。现症：恶心频作，呕吐涎沫，胃脘胀冷，时有心烦，大便数日一行。舌脉同前，证治不变。处吴茱萸合旋覆代赭汤加减：吴茱萸10g，小红参10g（另煎），炙甘草10g，生姜20g，旋覆花20g（包煎），代赭石20g（先煎），麻仁30g，枳实10g，生大黄6g（后下），黄连6g，大枣5枚，六剂水煎服。

2005年11月22日三诊。药后已无涎沫。现症：恶心干呕，胃脘嘈杂，嗳气呃逆。治遵原旨。处方：柴胡10g，黄芩10g，党参10g，炙甘草10g，生姜10g，半夏10g，苍术10g，陈皮10g，厚朴20g，木香10g（后下），砂仁10g（后下），旋覆花20g（包煎），代赭石20g（先煎），柿蒂20g，草果10g，黄连6g，吴茱萸10g，枳实10g，六剂水煎服。

2005年11月29日四诊。嗳气呃逆，吞酸，呕吐涎沫俱减轻。现症：胃脘困重，头晕恶心，多吃蔬菜即呃逆复作，大便不爽。舌体胖，质淡红，苔薄白，脉缓。此脾胃不和之证，治以调脾胃，降逆气，补中虚。处半夏泻心汤加味：半夏10g，黄连10g，黄芩10g，干姜10g，党参10g，炙甘草10g，大枣5枚，生姜10g，吴茱萸10g，旋覆花15g（包煎），代赭石10g（先煎），炒白芍20g，槟榔10g，六剂水煎服。

2005年12月6日五诊。药后诸症大减，其病去半。现症为胁肋憋胀，胃脘自凉，劳累即头晕，时有嗳气，大便不爽。舌淡，苔薄白，脉缓。处方：柴胡10g，黄芩10g，半夏10g，生姜10g，党参10g，炙甘草10g，厚朴20g，苍术10g，陈皮10g，川楝子10g，延胡索10g，生姜黄10g，郁金10g，吴茱萸10g，木香10g（后下），砂仁10g（后下），六剂水煎服。

2005年12月20日六诊。药进六剂时腹满消，食欲渐佳，贪食着凉后反复。现症：脘胁憋胀连及脐周，饱食后易恶心，便不呕吐，体倦乏力，舌脉同前。《素问·阴阳应象大论》云：“寒气生浊，热气生清。清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生胀。”患者脘腹胀满，感寒则重，当属脾胃寒湿，治当仍以除满化湿，温中行气为法。处厚朴温中汤加味：厚朴20g，陈皮10g，干姜10g，草豆蔻10g，木香10g（后下），旋覆花15g（包煎），代赭石15g（先煎），香橼10g，佛手10g，青皮10g，半夏10g，生白芍20g，生姜10g，六剂水煎服。

2005年12月29日七诊。始治至今，先后进中药四十余剂，前症尽除。现脐上腹胀时痛，伴左侧胁腰困痛，大便不爽，日行数次，其质如常，舌淡红，苔薄白，脉缓。治以调和肝脾，行气消胀为法，聊以善后。处方：柴胡10g，黄芩10g，半夏10g，生姜10g，党参10g，炙甘草10g，苍术10g，陈皮10g，厚朴20g，百合10g，乌药20g，木香10g（后下），砂仁10g（后下），香橼10g，佛手10g，枳壳10g，吴茱萸10g，六剂水煎服。

按：本案见症多端，其病繁杂，然其病机当责之于肝、脾、胃虚寒也。《金镜内台方议》有载：“干呕吐涎，头痛者，厥阴之寒气上攻也……，食谷欲呕者，胃寒不受食也。”案中可见呕恶吐涎，眩晕时作，胃脘痞满，实乃肝、脾、胃俱病矣。治疗之不同阶段，始抓主症，切病机，暖肝疏肝，和胃降逆，健脾除满，诸法并用，积年顽疾，终渐向瘥。

以上三例呕吐患者，第一例患者，是由于感冒后，邪去不彻，余邪传入少阳，而致恶心呕吐，治用小柴胡汤，和解少阳；第二例和第三例患者，虽无外感，但是在发病过程中，见到了少阳病恶心呕吐的主症，亦可用小柴胡汤治疗，说明小柴胡汤不但治少阳枢机不利的呕吐，亦可治杂病中肝胃不和的呕吐。但是第三例患者，患者兼中焦虚寒，故加吴茱萸，以温中散寒，此亦随症加减、灵活变通之法也。