十、纳呆

案1

卫某，男，76岁，2017年2月18日初诊。

患者纳差，消瘦半年余。去年十月患者饭量骤减，消瘦，咳嗽，痰多，食后腹部憋胀，大便不通，五至六日一行。曾在市某医院住院，有低血压和胃癌术后史。刻下：面色不华，形体消瘦，咳嗽，痰多，舌淡苔白，脉弦。辨为脾胃气虚，痰阻气滞证，治宜益气健脾，行气化痰。遂处方：茯苓10g，小红参10g，炒白术10g，炙甘草10g，半夏10g，陈皮10g，木香10g（后下），砂仁10g（后下），焦三仙各10g，枳实10g，火麻仁20g，生大黄5g（后下），鸡内金10g，生姜10g，六剂水煎服。

2017年2月25日二诊。患者咳痰减少，咽喉不适感减轻，食欲大开，进食增加，大便一至二日一行，自觉口干。遵上方加桔梗10g，六剂水煎服。

2017年3月18日三诊。精神良好，偶有口干，遂于初诊方加沙参10g，当归10g，以润脾土。六剂水煎服。

2017年7月，回访得知，患者精神佳，体重增加5kg。

按：患者术后，胃气大伤。而人之生气以胃气为本，脾胃受损，气机升降失常，纳化功能下降，或生痰饮，或痞闷哕呕，不思饮食，肌肉消瘦等诸症蜂起。以香砂六君子汤加味治疗，标本兼治，共奏健脾和胃，行气化痰之功。

案2

龚某，女，73岁，2005年11月10日初诊。

纳呆食少三年余，伴口干口苦，体倦乏力，自觉腹胀，偶伴胁痛，大便秘结，二至三日一行。舌质红，苔白，脉细弱。辨为脾胃气虚之证，治以健脾和胃。处香砂六君子汤加味：太子参10g，茯苓10g，炒白术10g，炙甘草10g，陈皮10g，半夏10g，木香10g（后下），砂仁10g（后下），白豆蔻10g（后下），焦三仙各10g，麻仁30g，枳实10g，生姜10g，六剂水煎服。

2005年11月17日二诊。药后其效不显，现症见纳呆、乏力、腹胀，脾胃气虚之候，而口干便结，舌红少苔，脉细数。细辨其脉证实乃胃阴亏虚之象，故法当清热生津，益气养阴和胃。处竹叶石膏汤加味：沙参10g，玉竹10g，麦冬10g，粳米10g，半夏10g，竹叶10g，炙甘草10g，生石膏20g（先煎），麻仁30g，生大黄6g（后下），焦三仙各10g，生姜10g，六剂水煎服。

2005年11月24日三诊。服上药后，食欲明显好转，大便已通，日行一次，舌红少苔，脉细小数。效不更方，继予上方六剂，药尽而病愈。

按：纳呆、倦怠乏力，本为脾胃虚弱证，然详察四诊，细辨病机，舌质红，脉细弱，可知胃阴不足，乃其病机之特点。初诊用香砂六君子汤益气健脾，性属温燥，故而未能取效。二诊之时处竹叶石膏汤加味，以清热生津，养阴和胃，方中用沙参、玉竹、麦冬，养阴生津；竹叶、石膏清热泻火；半夏和胃降逆；粳米、甘草和中养胃；大黄、麻仁通便；焦三仙醒脾开胃。全方标本同治，使内热得除，气阴得复，胃气得调，诸症自除矣。

案3

张某，女，56岁，2005年10月24日初诊。

患者因胃癌于五个月前行胃大部切除术，临证见形体消瘦，面色不华，头晕体倦，气短乏力，纳差，脘腹痞闷，食后胀满，小便如常，大便每日一行，质成形。舌淡红，苔白腻，脉弱。辨为脾胃虚弱，痰饮内停；治以健脾和胃，益气化痰。处方：太子参10g，茯苓10g，炒白术10g，炙甘草10g，半夏10g，陈皮10g，木香10g（后下），砂仁10g（后下），焦三仙各10g，玫瑰花10g，麻仁20g，沙参10g，白豆蔻10g（后下），生姜10g，六剂水煎服。

2005年11月1日二诊。药后自舒，诸症有减。仍苦脘痞腹胀，舌脉同前。上方易太子参为小红参10g，去沙参、白豆蔻，加枳实10g，十二剂水煎服。

2005年11月17日三诊。药后腹胀减轻，食欲有增。现口干口苦，大便每日一行，质干，虚汗自出，舌淡红，苔薄，脉稍弱。上方易小红参为西洋参10g，加炙黄芪10g，收气阴双补之效。药后患者告知饮食、精神转佳，面有光泽，腹胀大减，余症尽失矣。

按：素有胃疾，中焦本虚，复加手术又伤气阴，脾胃益虚。脾主运化，胃主受纳。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精。”今脾胃虚弱，运化无权，水湿内停，而见神疲、纳差、脘痞、苔腻、脉弱诸症；湿邪困脾，加重病因，因果互助，气血两虚，其人形容枯槁，面色不华。《素问·太阴阳明论》云：“四肢皆禀气于胃而不得至经，必因于脾乃得禀也。”且脾胃为“后天之本”，治疗以健脾和胃，益气扶正为要，使胃强脾健，后天得养则气血畅旺，其体渐强。案中以香砂六君子汤健脾益气，和胃化痰；酌加焦三仙醒脾开胃，以助生化之源；麻仁健脾润肠，以通胃腑之用，直中病机。然临证之际尚需详察细辨，灵活加减，其病既久，虽伤气阴，但气虚致寒，不胜养阴之寒凉，又补阴之药有滋腻碍气之嫌，故而二诊之时，先治其标，去其滋阴碍气之沙参，酌加行气宽中除胀之枳实以消其痞满腹胀。三诊脾气渐升，胃气渐和，再行益气养阴，尽收气阴双补之功。案中先用太子参健脾益气，继用小红参增强其补气之力，后用西洋参配以黄芪，气阴双补，其意即随证而变，尽显中医辨证施治之精要。

案4

王某，男，59岁，2005年11月4日初诊。

患者素性急易怒，一年前因胆囊结石而行胆囊摘除术。现胃脘憋胀满，纳呆食少，时感有气上顶，嗳气，厌油恶心，胃脘喜温畏寒，食冷或油腻之物，则诸症加剧。伴倦怠乏力，精神不振，舌淡胖质嫩，苔白腻，脉濡。B超检查示：胆总管结石。辨为肝胆郁滞，湿困脾胃，治以疏利肝胆，祛湿和胃。处柴平煎加味：柴胡10g，黄芩10g，半夏10g，生姜10g，党参10g，炙甘草10g，厚朴20g，陈皮10g，苍术10g，百合10g，乌药10g，木香10g（后下），砂仁10g（后下），枳实10g，八月札10g，五剂水煎服。

2005年11月10日二诊。药后病减，舌脉同前。上方去木香，继服六剂。

2005年11月22日三诊。药后精神好转，腹胀嗳气已去，攻冲之气已平，胃脘憋胀几近消失，只感寒或食冷后有知，舌淡红苔白，脉弱。此时，当健运中焦，则清气自升，浊气自降，中满自消矣。处香砂六君子汤加味：党参10g，炒白术10g，茯苓10g，炙甘草10g，木香10g（后下），砂仁10g（后下），半夏10g，陈皮10g，厚朴20g，枳实10g，生姜10g，百合10g，乌药10g，白豆蔻10g（后下），三剂水煎服。药后诸症尽愈。

按：肝主疏泄，脾胃的受纳腐熟食物的功能与肝的疏泄有密切关系。一方面肝的疏泄功能使气机条畅，有助于脾升胃降，为脾胃的运化功能创造良好的条件，若肝之疏泄功能异常，则脾的升清、胃的降浊失职；另一方面，肝能生成胆汁，以助食物的消化，而胆汁的分泌，又直接受肝之疏泄的影响。该患者平素性急易怒，故肝之疏泄失司，致脾不能升清而湿邪内停，胃不能降浊则脘腹胀满纳呆，并胆汁不畅而成郁滞。因此治以疏肝利胆，祛湿和胃，处以柴平煎加味。方中以平胃散化湿消食；以小柴胡汤疏利枢机；又患者伴见胃脘部恶寒喜暖，故配以百合乌药汤以温胃散寒；木香、砂仁、枳实、八月札，增强疏肝理气之力。诸药共用，使胃中湿化食消而脾胃升降复常，枢机开阖得畅，则气机出入有序，故药入而效。

案5

曹某，男，71岁。2006年9月19日初诊。

纳呆食少一年余，数日不食竟毫无食欲，伴神疲乏力，脘腹痞满，大便三至四日一行，时溏时干，便之不爽。2006年5月16日胃镜示：胃底、胃体静脉曲张；慢性浅表性胃炎；十二指肠降段息肉，病理HP（-）。胃体慢性炎症。刻诊：形体消瘦，面色少华，舌红绛少苔，脉细弱。辨为气阴两伤，治以益气养阴，行气通腑。处方：沙参10g，麦冬10g，玉竹10g，粳米10g，太子参10g，炙甘草10g，木香10g（后下），砂仁10g（后下），生大黄6g（后下），麻仁20g，枳实10g，六剂水煎服。

2006年9月26日二诊。药后效微，仍纳呆、口干、便干不爽，舌红少苔，脉细弱小数。气阴不足，内有余热未尽也，此番治疗仍遵原旨，尚需清热生津。处方：沙参10g，麦冬10g，玉竹10g，生地黄10g，玄参10g，粳米10g，半夏10g，炙甘草10g，木香10g（后下），砂仁10g（后下），麻仁30g，生石膏20g，生大黄10g（后下），六剂水煎服。

2006年10月10日三诊。药后效佳，纳呆改善，大便一二日一行，兼有燥结，舌红减轻，少苔，脉细弱。处方：生地黄10g，玄参10g，麦冬10g，玉竹10g，生大黄10g（后下），麻仁30g，芒硝4g（冲），木香10g（后下），砂仁10g（后下），半夏10g，炙甘草10g，生姜10g，六剂水煎服。药尽食欲大增，纳佳神可，便通如常，诸症悉除。

按：纳呆之人，伴见乏力脘痞、便溏、脉弱，似由脾胃虚弱、运化失司所致，然详察四诊，前症之余尚有大便干结，数日一行，舌红绛少苔，脉细，此乃胃阴匮乏，津液不足之象也。故知本例实乃气阴两虚之证，遂予益胃汤为主加减化裁益气养阴，酌加木香、砂仁、枳实、大黄、麻仁行气除满通腑，一诊何以药入效微？由口干、便干、舌红绛应知内有热邪也，故而二诊加用生石膏，重用生大黄，加强清热生津之力，效专力宏，药入大效。三诊舌绛转红，邪热已折大半，去石膏，加用芒硝以泻热下行。全案方与法合，药随证变，既有原则，又不失灵活。