王为兰

【个人简介】

王为兰（1913—2005），字哲翔，男，汉族，山东省烟台市人。北京中医医院主任医师，硕士研究生导师，教授，全国首批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，曾任中华中医药学会风湿病分会顾问。

1934年毕业于北平国医学院，先后师从李少轩、萧龙友、孔伯华、安干青等名医，1937年正式行医，悬壶京城70余载，1956年进入北京中医医院，与施今墨弟子王大经教授一同创立北京中医医院痹证专业组，也是我国从事风湿病专业中医临床及研究的第一代开拓者之一。著有业内关于强直性脊柱炎的首部专著《中医治疗强直性脊柱炎》。主要学术贡献为：①在业内率先明确指出强直性脊柱炎病位在肾和督脉，病机为肾虚督脉阻滞，创立益肾通督汤、清热解毒除湿汤等著名方剂；②创造性地将温病学说引入到风湿病活动期的治疗当中，不仅拓宽了卫气营血三焦辨证的运用范围，而且对风湿性疾病活动期的发病机制提出了深刻独到的见解，为温病学及风湿病学的发展做出了巨大贡献。

【经验集粹】

一、益肾通督法治疗强直性脊柱炎（马丛、王北整理）

（一）肾虚督脉瘀滞为主要病机

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种以脊柱和骶髂关节受累为主要表现的慢性炎症性自身免疫病，早在20世纪70年代王老通过深入的临床观察研究后认为，AS有其独特的病理特征，其病因及发病与先天禀赋不足直接相关，病因病机从根本上可以概括为“肾虚督脉瘀滞”。

AS临床表现为腰背疼痛，属中医“骨痹”“肾痹”等范畴。《素问·脉要精微论》说：“腰者，肾之府。”《素问·六节藏象论》说：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也……其充在骨。”《素问·痿论》说：“肾主身之骨髓。”肾精充实，则骨髓生化有源，骨骼得到髓之滋养而坚韧有力，耐得劳作；如肾精亏虚，则骨骼脆弱无力，不耐久立、劳作，腰膝酸痛，甚至不能屈伸。督脉为“阳脉之海”，与腰脊为病有关，《素问·骨空论》说“督脉者……贯脊属肾……侠脊抵腰中。”“督脉为病，脊强反折”。脊柱为病，首当责之于督脉。肾精不足，督脉空疏，经脉瘀滞，邪因虚生，虚处藏奸。痰、瘀、湿、浊着于督脉，阻于经络，流注脊柱，充塞关节，深入骨骱脊髓，则脊背疼痛，疾病由浅入深，从轻到重，终致脊柱强直，驼背以成。其中肾亏精虚是本，督脉阻滞是标。

临床强直性脊柱炎患者在督瘀的前提下又可分肾阳虚、肾阴虚、肾阴阳两虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚、肝郁肾虚、脾湿肾虚等多种证型，病均在督脉与骨，而终不离肾虚。可见肾虚督脉瘀滞是强直性脊柱炎患者共有的病机特征。

因此，肾与督脉对脊柱有着温煦、荣养、护被的作用，肾与督脉之间又有着隶属关系。由此王老在风湿界率先明确地指出，强直性脊柱炎病位在肾督，其病因病机为肾虚督脉瘀滞，肾亏精虚是本，督脉阻滞是标。

（二）益肾通督为治疗大法

王老认为，强直性脊柱炎的根本病机为肾虚督脉瘀滞，正虚邪实，因此治疗原则概括而言就是扶正祛邪，益肾通督，这是治疗强直性脊柱炎的基本法则。所谓扶正，即为补肾，包括补肾阴、补肾阳、和阴阳双补，其中也包含了补气、补血的内容，亦涵盖了养肝荣筋。所谓祛邪，在此就是通督之意，包括化痰、利湿、逐瘀、蠲浊，其与扶正相辅相成。正气充盈，则痰湿瘀浊之邪自灭；邪气退却，则精津气血自然充盈。

依据上述观点，经过大量临床实践，王老拟定了益肾通督汤作为强直性脊柱炎治疗的基本方：鹿角胶、龟甲胶、狼狗骨胶、淫羊藿、巴戟天、补骨脂、菟丝子、炒杜仲、大熟地黄、枸杞子、山茱萸、女贞子、当归、白芍、炒白芥子、水蛭、蜈蚣、细辛、降香、川乌。本方阴阳两补，肾气、肾精并生，益肾之力足矣。王老在此中所谓“通督”者，有两方面含义：一者，鹿角胶、龟甲胶、大熟地黄、山茱萸、枸杞子、女贞子、淫羊藿、巴戟天、补骨脂、炒杜仲、菟丝子、当归、白芍等补肾生精养血，充盈督脉，即通也，乃养而通之、充而通之、盈而通之；二者，水蛭、当归之活血化瘀，白芥子蠲除筋膜骨间之顽痰，狼狗骨胶、蜈蚣搜剔骨骱固着之风湿，川乌、细辛通行十二经之脉络，逐而通之、达而通之、攻而通之。

（三）辨证求本

本病临床表现千变万化，然而有一定规律可循。王老将强直性脊柱炎概括分为隐匿型、明显型，各型又分活动期、缓解期、稳定期。辨证在益肾通督的前提下又分肾阳虚、肾阴虚、肾阴阳两虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚、气血两虚、肝郁肾虚、脾湿肾虚等八型。

这里需注意的是分期、分型治疗应以辨证为本，切不可机械。例如，红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR，简称血沉）增快可作为强直性脊柱炎活动期的重要标志之一，通常患者此刻证见关节疼痛较重，活动明显受限，身热或有低热，口干，便干溲赤，舌苔薄白或薄黄，脉弦数等湿热毒邪蕴蒸之象，治疗多以清热解毒除湿立法。一般经过4周左右，病情大都能够得以控制，由活动期进入缓解期，血沉降至正常范围。然而我们曾遇一青年女性患者，症见身痛隐隐，体弱肢冷，面色少华，腹胀耳鸣等一派气血肾阳不足之象，而无上述湿热内蕴表现，并且平素月经量多，故虽就诊时血沉48mm/h，可王老却首以益气养血补肾为法，而未概以清热解毒除湿法。经治病人气血充足之后，病情同样得到了控制，血沉也随之降为正常。可见王老十分重视辨证，平时他也是一再强调临证必当治病求本，灵活变通，方能收效，切忌失于辨证，舍本逐末，导致药不对证而贻误治疗时机。

（四）男子以肾为本，女子以阴血为本

《素问·上古天真论》说：“女子七岁，肾气盛，齿更发长。二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。三七肾气平均，故真牙生而长极。四七筋骨坚，发长极，身体盛壮。五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕……丈夫八岁，肾气实，发长齿更。二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子。三八，肾气平均，筋骨劲强，故真牙生而长极。四八，筋骨隆盛，肌肉满壮。五八，肾气衰，发堕齿槁。”其中所言男子“二八”（16岁）、女子“二七”（14岁）或延长到男子“四八”（32岁）、女子“四七”（28岁），正是肾气、天癸本应充旺之时，如若肾虚（包括肾阳、天癸精血的不足），则全身脏腑百骸不能得到本应及时得到的激发、温煦和荣养，骨髓生成不足，筋骨失养，故而发作强直性脊柱炎。因此王老认为临床男子以肾为本，女子以阴血为本。他在临证处方时对于强直性脊柱炎男患者十分重视补肾，常加以熟地黄、山茱萸、枸杞子、淫羊藿、巴戟天、补骨脂、杜仲、菟丝子等，而对于女患者则重视补冲任，常加用养血补血药，如当归、白芍、鸡血藤、赤芍等。这一原则在强直性脊柱炎的治疗中与益肾通督法互为补充、相辅相成。

二、清热解毒法治疗强直性脊柱炎活动期（马丛、王北整理）

强直性脊柱炎与遗传和免疫功能异常有关，发病形式有“隐匿型”和“急性发作型”两种，基本与现代医学的AS稳定期和活动期对应。针对AS稳定期益肾通督法是其基本治疗法则，针对AS活动期则采用清热解毒法治疗。

AS曾经被称作“类风湿关节炎脊柱型”，实际上是与类风湿关节炎是病因病机截然不同的两种疾病。我们经多年实践认为，AS的疾病本质是肾精虚损，督脉瘀滞。然而天有四时之别，地有南北之分，人有好恶之异，因此所遇AS患者不仅表现为肾虚督瘀，更有多种证候互见，其中湿热内蕴为其临床最为常见的一种类型。在AS活动期往往症见下肢大关节红肿热痛反复发作，或伴有发热，疲倦无力，精神萎靡，夜卧痛重，舌质红苔白或黄，脉象弦数或滑数，化验指标血沉、C反应蛋白增快，此时我们认为AS患者属实中夹虚，以邪实为主，即AS活动期是肾虚不足之体遭受湿热之邪作祟所致，证属热毒内蕴，兼有督脉瘀滞，经脉受阻。

湿热之邪或自内生、或受外感，侵入筋骨经脉，导致肢体、脊柱活动不利，或夹瘀夹湿，形成湿热、浊痰、败血，深入骨骼，胶结固涩，而见局部关节肿热疼痛等邪实之证候表现。因此AS活动期当以祛邪为主，特立清热解毒法，佐以除湿、活血、泄浊、化痰之品，以治其兼夹之邪，待其热毒清解，邪实得挫之后，疾病进入炎症缓解期，即稳定期，再以益肾通督之常规方法调治其本，方得善始善终。此时用药既要清热解毒，又不能过于苦寒，同时需要兼顾疏通经脉，特别是注意通调督脉。我们常用自拟清热解毒除湿汤（白花蛇舌草30g，虎杖15g，忍冬藤10g，连翘15g，金银花15g，杭白芍30g，生甘草10g，桂枝10g）。方中白花蛇舌草性味甘凉，清热解毒消肿止痛，与金银花、连翘同用能够治疗疖毒恶疮，有学者用其治疗恶性肿瘤，还有学者通过动物实验证实其有镇痛镇静安神之功效；虎杖性平、味微苦，有清热解毒、通络止痛作用，但有恶心、呕吐、腹泻等不良反应，临床用量不超过30g；金银花性味甘寒，清热解毒，既能清气分热、又能清血分热，既清表热，又治里热，还能清利咽喉；忍冬藤与金银花功效相同，前者更能通经活络，治疗各种风湿痛证；连翘味苦微寒，清热解毒，与金银花同用，功能清心热、散结聚，其用量达到30g以上时能够散肿块；白芍酸苦微寒，养血益阴，柔肝止痛；生甘草性味甘平，泻火解毒，缓急止痛；桂枝通络活血，调和营卫。加入姜枣，并与白芍、甘草合用为止痛之圣药，共同起到清热解毒，调和营卫，兼有补益之功效。此方为治疗AS活动期的基本方，临床加味（如川乌等）更能发挥其治疗热毒内蕴之作用。

临证加减如下：兼有怕风恶寒加荆芥10～15g，薄荷10g；气分热盛兼有口渴汗出者加生石膏、知母；营血热盛兼有夜间汗出、发热者加生地黄、牡丹皮，不效加紫草、水牛角；热重血瘀加桃仁、丹参；热重痰阻加胆南星、竹茹；热重络阻加丝瓜络、络石藤；湿盛舌苔白厚而滑，不渴者加独活10～15g；兼有肝肾阴虚者加女贞子、墨旱莲、熟地黄、山茱萸；兼有肾阳虚者加淫羊藿、菟丝子、锁阳；脾虚加生黄芪、党参、白术；肝血虚者加当归、炒白芍；热毒极盛症见局部肿痛明显者加土茯苓、白鲜皮。此外王老特别强调引经药的使用，即在清热解毒药品之外加入鹿角、蜈蚣等将余药引入脊柱骶髂所在之督脉之处，方能取效。

总之，清热解毒法相对于益肾通督之AS治疗大法而言，为治疗AS之变法，实属专一祛邪之法，仅限于AS活动期，若错将其用于AS稳定期则是南辕北辙、刻舟求剑了。

（本文根据王为兰教授1997年2月4日讲稿《风湿病急性期运用温病学说卫气营血三焦辨证论治》整理）