祝谌予

【个人简介】

祝谌予（1914—1999），教授，著名的中医临床家和教育家。早年亲炙于京城四大名医施今墨先生，深得其传。后又东渡日本系统学习西医4年，归国后悬壶京津、云南。曾任北京中医学院（现北京中医药大学）教务长、金匮教研室主任、北京协和医院中医科主任、中国中西医结合研究会副理事长、中华中医药学会理事等职。学术上提倡中西医结合，强调辨证论治。

【经验集粹】

祝谌予治疗风湿病的经验特色（董振华撰稿）

祝谌予是一位中医大家，临床不仅擅长治疗糖尿病、胃肠病、妇科病和内科疑难病症，而且对风湿病的中医治疗也具有丰富经验和独特见解，常取得满意疗效，兹介绍如下。

一、重视正气亏损之内因

祝师认为，痹证（风湿病）的发生虽与感受风、寒、湿、热等外邪诱因有关，但绝不能忽视人体气血不足、肝肾亏损、营卫失调等内因的作用。《素问·评热病论》云：“邪之所凑，其气必虚。”《灵枢·五变》云：“粗理而肉不坚者，善病痹。”《素问·痹论》也说：“阴气者，静则神藏，躁则消亡……诸痹不已，亦益内也。”说明痹证的发生是以人体正气先虚为基础的，而痹证日久不愈，由肢体痹发展成脏腑痹也是脏气衰弱的结果，所谓“至虚之处，便是留邪之处”。因之常在祛风、散寒、除湿、清热、活血、通络等祛邪治法的同时，掺入益气养血、补益肝肾、调和营卫等扶正的治法。在方剂应用上，祛邪方剂常用有桂枝芍药知母汤、白虎加桂枝汤、麻黄附子细辛汤、三妙丸、四妙勇安汤、血府逐瘀汤、四藤一仙汤等，扶正方剂常用有黄芪桂枝五物汤、独活寄生汤、补中益气汤、补阳还五汤、圣愈汤、六味地黄丸等。

二、着眼证候与病机之转化

施今墨先生辨治痹证主张阴阳为总纲，表里、虚实、寒热、气血为八目。若以表里论之，大多风寒自表来，湿热自内生；初病多邪实，久病则正虚；初病在气分，日久入血分。从而将痹证分为风湿热证候、风寒湿证候、气血实证候、气血虚证候4大类。祝师认为，《素问·痹论》所言“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，指出痹证之外因乃六气相兼为病，而非一气独病，因此痹证的每个证候类型并非泾渭分明，很难截然分开；病机往往是错综复杂，相互转化，如风寒湿痹日久，郁而化热可成风湿热痹；而风湿热痹再次感邪或治疗时过用寒凉药物则又可转为风寒湿痹，寒热错杂之痹临床更为常见。凡痹证日久耗伤气血，侵害肝肾虽可形成虚痹，但常有虚中夹有实邪的证候。有鉴于此，治疗某种或某例风湿病不能固守一方一法，应根据病情发展、病机证候的转化遣方用药。

三、祝氏常用治痹方剂

1.桂枝芍药知母汤

功用祛风除湿，通阳行痹。《金匮要略》原文主治“诸肢节疼痛”之风湿历节病，从组方分析，桂枝、麻黄与白术共用，能祛除表里之风湿，可知应有寒热症状；配伍知母、芍药养阴清热，则知有化热伤阴之象。故本方病机为风寒湿邪外袭筋骨、肌肉、关节，痹阻气血，营卫失和，郁而化热，伤及阴液的寒热错杂之证。祝师用于治疗类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）、骨关节炎（osteoarthritis，OA）等。

2.黄芪桂枝五物汤

《金匮要略》主治血痹而症见肌肤麻木不仁，脉微涩而紧者。功用益气和营，通阳行痹。方中黄芪甘温益气，补在表之卫气；桂枝温经通阳，芍药养血和营除血痹，姜枣调和营卫，气行则血行也。祝师用于治疗产后身痛、RA、颈椎病等。

3.独活寄生汤

出自《备急千金要方》，功用祛风湿、止痹痛、补益肝肾与气血。治疗痹证日久，肝肾两虚，气血不足证，证见腰膝疼痛，关节屈伸不利或麻木不仁，畏寒喜温，舌淡苔白，脉细弱。祝师用于治疗RA、OA、AS、坐骨神经痛、侧索硬化等。

4.血府逐瘀汤与补阳还五汤

均出自《医林改错》，祝师常用于治疗瘀血痹证。前者治气滞血瘀证，后者治气虚血瘀证。王清任在《医林改错》提出“痹证有瘀血说”的论点，并创制了身痛逐瘀汤治疗瘀血痹证。但祝师更喜用血府逐瘀汤与补阳还五汤加减治疗RA、系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）、干燥综合征（Sjögren syndrome，SS）等见有瘀血征象者。

5.祝氏四藤一仙汤

本方为祝师所创制，由鸡血藤30g、络石藤15g、海风藤15g、钩藤10g、威灵仙15g组成。功用疏通经络，散寒除湿，养血活血，解痉止痛。主治风寒湿痹、气血阻滞而症见关节肌肉疼痛、麻木、屈伸不利，行动不便，遇寒加重，触之则痛剧等。可以作为多种关节疼痛的基本方。方中选用藤枝攀绕、性能多变的四藤，配合通达十二经脉的威灵仙，使全方具有疏通经络、养血活血、解痉止痛的作用，其中鸡血藤养血活血，舒筋通络；络石藤祛风清热，舒筋消瘀；海风藤祛风除湿，通络止痛；钩藤清热平肝，缓急解痉；威灵仙祛风湿，行经脉。全方药性中和，不温不燥，便于临床加减使用。祝师常用于治疗RA、OA、妇女产后身痛、糖尿病周围神经病变等。

四、常见风湿病证治举例

1.类风湿关节炎

可按虚实论治。实证有风寒湿痹和风湿热痹；虚证有气血虚痹和肝肾虚痹。风寒湿痹治以祛风散寒、除湿通络，常用麻黄加术汤、葛根汤、桂枝芍药知母汤、四藤一仙汤。风湿热痹治以祛风除湿、清热通络，常用四妙丸、白虎加桂枝汤加减。

气血虚痹的病变部位多以上肢、肩背、颈项为主，关节肌肉疼痛或麻木，伴少气懒言，恶风汗出，舌淡，脉虚无力。治以益气养血，和营通络，常用黄芪桂枝五物汤合四藤一仙汤。肝肾虚痹的关节肌肉疼痛多以腰以下为重，屈伸不利，活动后明显，常伴腰膝酸软，头晕耳鸣，或下肢肿胀感，舌淡红，脉细弦。治以补益肝肾，舒筋通络，常用独活寄生汤加减。

凡RA病程日久，病邪深入筋骨肝肾，关节拘挛变形者，常在主方基础加两组药物：虫蚁类如蜈蚣、全蝎、乌梢蛇、地龙、白僵蚕、蜂房等搜风剔络、解痉止痛。藤枝类如鸡血藤、海风藤、青风藤、络石藤、钩藤、忍冬藤、桑枝、松节、伸筋草等以通络达肢，通络止痛。

如疼痛剧烈，固定不移或伴皮肤结节，加当归、丹参、红花、制没药、五灵脂、苏木、刘寄奴、皂角刺等活血逐瘀之品。

2.系统性红斑狼疮

基本病机为肝肾阴虚、气血不足，感受风寒湿邪，郁而化热，瘀热成毒，痹阻络脉，侵犯五脏。

（1）肝肾阴虚，瘀热痹阻：

面部红斑，低热不退，腰膝酸软，心烦失眠，五心烦热，大便干燥，舌红少苔，脉沉细。治以滋阴清热解毒，活血凉血通络。常用知柏地黄丸合四藤一仙汤加白茅根、紫草、赤芍、丹参等。

（2）脾肾虚损，瘀阻肾络：

狼疮性肾炎以大量蛋白尿、镜下血尿为主，伴浮肿、乏力、腰痛、尿中泡沫多，妇女月经量少或闭经，舌淡红，脉沉细。治以培补脾肾，活血利水。常用六味地黄丸合防己黄芪汤加益母草、白茅根、车前草、墨旱莲、当归、赤芍、川芎、木香等。

（3）气虚血瘀，寒湿阻络：

肢体肌肉疼痛，手足青紫发凉，皮肤紫斑或肢体偏瘫，舌淡黯，有瘀斑，脉细涩。治以益气活血，散寒通络。常用补阳还五汤合四藤一仙汤加桂枝、牡丹皮、紫草、豨莶草等。

（4）气血两虚，肾精不足：

红斑狼疮以血液系统受累多见。头晕心慌，乏力神疲，失眠多梦，腰酸膝软，血象低下，妇女月经量少、色淡，或月经量多，崩漏不止。舌淡胖，脉虚细无力。治以益气养血，补肾填精。常用圣愈汤加枸杞子、菟丝子、桑椹、制首乌、女贞子、仙鹤草。

3.干燥综合征

基本病机是阴虚津亏，治疗应以养阴生津、清热润燥为主，常选六味地黄丸、一贯煎。但津液的生成和敷布还有赖于气的化生和推动，临床气阴两虚证较为多见。如李东垣云：“气少作燥，甚则口中无涎。泪亦津液，赖气之升提敷布，使能达其所，溢其窍。今气虚不供奉，则泪液少也，口眼干燥之症作矣。”疗常用补中益气汤合生脉散加生地黄、玄参、天花粉等；合并肺间质病变用升陷汤合生脉散。瘀血内停、津不上承导致口眼干燥者用血府逐瘀汤加减。

4.贝赫切特综合征

属于中医的“狐惑病”，《金匮要略》云：“蚀于喉为惑，蚀于阴为狐。”病因病机为湿热蕴毒，熏蒸咽喉、眼部，下注前后二阴。治疗大法是清热化湿，和中解毒。常用甘草泻心汤加减：生甘草10～15g，法半夏10g，干姜6g，黄芩10g，黄连6g，党参10g，大枣5枚。治疗本病必须重用生甘草以清热解毒，和中化湿。如溃疡严重加生白术、生蒲黄；溃疡疼痛加连翘、蒲公英、升麻；关节疼痛加桂枝、羌独活。其他辨证分型还有：

（1）肝郁化热：

口咽溃疡，低热面红，胸闷心烦，性急易怒，经色紫黑。舌红苔黄，脉弦。治以疏肝养血，清热解毒。方用丹栀逍遥散加升麻、蒲公英、连翘、桔梗、黄芩、板蓝根等。

（2）阴虚火旺：

口咽溃疡反复发作，五心烦热，头晕耳鸣，腰酸膝软，尿黄便秘，舌红少苔，脉细数。

（3）气血两虚：

面部紫斑，目胞水肿，手足不温，口腔溃疡表浅，颜色淡红，伴乏力头晕，月经量少，舌淡胖齿痕，脉沉细无力。治以益气养血，温经通络。方用圣愈汤加桂枝、细辛、鸡血藤、益母草、牡丹皮、丹参、香附、白芷、升麻等。