第三节 肠外营养

肠外营养（PN）是指通过胃肠道以外途径（即静脉途径）提供营养的方式。肠外营养是肠功能衰竭患者必不可少的治疗措施，其疗效确切，挽救了大量危重患者的生命。凡是需要营养支持，但又不能或不宜接受肠内营养者均为肠外营养的适应证，具体指征有：①一周以上不能进食或因胃肠道功能障碍或不能耐受肠内营养者；②通过肠内营养无法达到机体需要的目标量时应该行补充性肠外营养（SPN）。

手术治疗和术后情况

患者经鼻空肠途径行肠内营养及锁骨下静脉置管途径行补充性肠外营养，同时行内镜下食管空肠吻合口狭窄扩张，改善经口进食，经营养支持治疗2周后，患者体重增加6kg，但经多次扩张后，食管空肠吻合口仍反复狭窄，不除外肿瘤播散转移可能，有外科手术探查指征。遂行剖腹探查，术中探查发现吻合口处肿瘤种植，累及范围较广，与膈肌粘连固定，肠系膜散在种植小结节。术中冰冻病理示转移性中分化腺癌。考虑患者无手术根治可能，仅行粘连松解，并行空肠穿刺置入营养管，腹腔置管热灌注化疗。

患者术后恢复良好，无发热，术后第1、3天行腹腔热灌注化疗，术后第4天拔除腹腔引流管。术后第2天排气，术后第3天拔除鼻胃管，术后第4天开始排稀便。术后第2天，经锁骨下静脉途径行肠外营养，同时以5%葡萄糖氯化钠注射液由空肠营养管注入，第3天起经空肠途径开始小剂量EN，根据患者临床恢复和对EN的耐受情况逐渐加量。同时，逐步减少PN的用量。术后第8天，患者伤口愈合良好，无手术并发症，遂转入肿瘤内科，接受姑息化疗，同时继续辅以肠内营养治疗，直至出院。

【问题1】肠外营养（PN）的基本原则有哪些？

思路：

PN是可靠的提供营养的途径，能较快达到所需的热量、蛋白质量及比例，能短时间改善营养不良的状况，相对方便，患者容易接受。PN可调节补液配方，纠正水和电解质平衡紊乱。PN支持过程中应掌握下列基本原则：

1.PN的成分和特殊营养素的摄入，必须根据患者的需求和代谢状态进行周密计划。

2.PN配方必须完全，即包括所有必需的营养素（氨基酸、糖类、脂肪、水、电解质、维生素及微量元素），必要时按需求提供某些特殊营养素。

3.可根据患者能否进行部分EN，选择全肠外营养（TPN）或部分肠外营养（PPN）或补充性肠外营养（SPN）。

知识点

全肠外营养支持（TPN）的适应证

1.不能从胃肠道吸收营养的患者　如大部分小肠（＞70%）切除后、放射性肠炎、假性肠梗阻、顽固性呕吐、化疗所致或原因不明的严重呕吐、严重腹泻、肠道疾病或病毒/细菌性肠炎等。

2.接受大剂量化疗、放疗与骨髓移植的患者，因溃疡性口腔炎、严重恶心、呕吐、食欲缺乏、腹泻而不能进食的患者。

3.重症急性胰腺炎患者早期。

4.胃肠功能障碍引起的营养不良患者。

5.重度分解代谢的患者　不论患者原来是否有营养不良，胃肠功能在5～7d内不能恢复者。

【问题2】患者每天能量和营养物质的需求量如何评估计算？

思路1：

总能量的需求量：成人需要一般按25kcal/（kg·d）来计算，并根据具体创伤程度，对能量、氮量的需要量进行调整。

1.轻度创伤：20～25kcal/（kg·d）；氮量0.10～0.15g/（kg·d）。

2.中度创伤：25～35kcal/（kg·d）；氮量0.15～0.20g/（kg·d）。

3.重度创伤：35～45kcal/（kg·d）；氮量0.20～0.25g/（kg·d）。

思路2：

能量来源采用双能源系统供给，即非蛋白热卡由糖和脂肪共同提供，补充脂肪50～100g/d（占热量的30%～50%，供能量及必需脂肪酸），其余补充葡萄糖。氮源采用多种复合氨基酸供给，并补充基础需要量的水、电解质、维生素和微量元素。严重创伤及危重患者或长期肠外营养者，可考虑加用谷氨酰胺、鱼油等药理营养素。

【问题3】肠外营养的输注途径和方法有哪些？

思路1：

肠外营养输注途径主要有中心静脉和周围静脉途径。中心静脉途径适用于需要长期肠外营养，需要高渗透压营养液的患者。临床上常用的中心静脉途径有：①颈内静脉途径；②锁骨下静脉途径；③经头静脉或贵要静脉插入中心静脉导管（peripherally inserted central catheters，PICC）途径。周围静脉途径是指经浅表静脉，大多数是上肢末梢静脉。周围静脉途径具有应用方便、安全性高、并发症少而轻等优点，但适用于只需短期（＜2周）的部分肠外营养者。

思路2：

为使输入的营养物质在体内获得更好的代谢、利用，减少污染等并发症的机会，主张采用全营养液混合方法（total nutrition admixture，TNA）将各种营养制剂混合配制后输注。应避免单瓶脂肪乳剂的单独输注。

知识点

全营养混合液的配制与应用

肠外营养液配制所需的环境、无菌操作技术、配制流程、配制顺序均有严格的要求。目前，我国许多医院均建立了静脉药物配制中心，将各种营养制剂混合配制后输注，充分保证了肠外营养液配制的安全性。为确保混合营养液的安全性和有效性，不允许在肠外营养液中添加其他药物。

目前还有多种标准化、工业化生产的肠外营养多腔袋。这种营养袋中有分隔腔，分装氨基酸、葡萄糖和脂肪乳剂，隔膜将各成分分开以防相互发生反应，临用前用手加压即可撕开隔膜，使各成分立即混合。标准化多腔肠外营养液节省了配制所需的设备，简化了步骤，常温下可保存较长时间，适用于约80%的需要肠外营养支持的患者。对于特殊的患者，仍建议根据患者的病情和能量需求自行配制。

【问题4】肠外营养的常见适应证、禁忌证和并发症分别有哪些?

思路：

肠内肠外营养各有其优缺点，应掌握其适应证和禁忌证，并预防并发症的发生。肠外肠内营养的常见适应证、禁忌证和并发症详见下表（表2-2）。

知识点

（彭俊生）

推荐阅读

[1] 陈孝平，汪建平，赵继宗.外科学.9版.北京：人民卫生出版社，2018.

[2] 许静涌，杨剑，康维明，等.营养风险及营养风险筛查工具营养风险筛查2002临床应用专家共识（2018版）.中华临床营养杂志，2018，26（3）：131-135.

[3] 中华医学会肠外肠内营养学分会.成人围手术期营养支持指南.中华外科杂志，2016，54（9）：641-657.