第三章 外科休克

第一节 低血容量性休克

休克（shock）是各种原因引起机体有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，它不是一个独立的疾病诊断，而是一组临床综合征。低血容量性休克（hypovolemic shock）是外科常见的休克类型，常因大量出血或体液丢失，或液体积存于第三间隙，导致有效循环量降低引起。诊断主要是病因加血压下降。治疗主要是抗休克治疗和对因治疗同时进行。

首次门诊病历摘要

【问题1】该患者是否处于休克？如果是，属于哪一型休克？该型常见原因是什么？

患者外伤后出血，血压70/50mmHg，脉搏132次/min，神志清，存在休克。首先考虑低血容量性休克。低血容量性休克的常见病因有：外伤、消化道出血、异位妊娠、产后出血、术后出血等。

知识点

休克

休克（shock）不是独立疾病，而是一组综合征，可由多种病因引起。病理生理大致体现在3个层面：①原发疾病；②组织缺血缺氧，从代偿期到失代偿期，机体有一系列表现，主要体现在循环动力学指标的变化；③器官功能受损。休克的诊断主要是有原发疾病，并且出现以血压降低为代表的血流动力学指标的变化。

休克的分型方法

临床上休克有几种分型方法。常用的是按病因分类，将休克分为低血容量性、感染性、心源性、神经性和过敏性休克五类。低血容量性和感染性休克在外科最常见。

【问题2】对这类患者应如何进行应急处理？

外伤是外科急诊常见情况，应根据外伤原因、部位和临床表现作针对性的应急处理。如原因不明，首先应积极维持生命体征的稳定。应即时安慰患者，对家属简单说明和解释，并发出病重通知。

思路1：

本病例为严重腹部开放外伤患者，生命体征不平稳，有休克表现，抢救工作需要争分夺秒。同时进行必要的检查，首先应寻找受伤的原因，对威胁生命的临床表现应考虑优先处理。

此患者休克状态，生命体征不平稳，急诊处置应包括：监测生命体征，开放静脉（两条大口径静脉或者一条中心静脉），积极补充容量，保证气道通畅。在不影响救治的前提下，马上进行必要的辅助检查，包括：血常规、血型、动脉血气分析、出凝血功能。当能维持生命体征相对稳定时，及时安排急诊的影像学检查，腹部超声是简便、快捷、有效的检查手段，争取床边进行，可以提供较多的信息，应为首选。

思路2：

该患者年轻、腹部锐器伤2h，从外部看腹壁有伤口，出血量并非很多，与血压低、心率快等的表现不符，估计有腹腔内出血，需要紧急决策是否急诊行剖腹探查手术。

思路3：

外伤事发突然，伤情可能复杂，要注意排除并存的威胁生命的合并伤，如颅脑外伤致高颅压、颈椎骨折脱位、心脏压塞、张力性气胸等。一般通过体格检查可以大致了解，有可疑之处应进行多学科联合会诊。

【问题3】该患者的初步诊断和依据是什么？

诊断失血性休克，腹部刀刺伤，腹腔内出血。依据是：明确的外伤出血史，患者收缩压低于70mmHg、脉压20mmHg，心率132次/min，神情、烦渴、皮肤湿冷等表现，休克指数＞1.5。

知识点

通过血压、心率判断休克

收缩压＜90mmHg或较基础血压下降40mmHg，脉压＜20mmHg是存在休克的表现。休克指数=心率/收缩压。

休克指数：0.5——无休克；1.0～1.5——有休克；＞2.0——严重休克。

【问题4】该患者的液体治疗策略有哪些？

补充血容量是抗此类休克治疗的最重要方面，积极补充血容量抗休克，也称为液体复苏休克。

休克的诊断主要是存在原发疾病，并且出现以血压降低为代表的血流动力学指标的变化。进一步检查结果获得之前，通常可以给予生理盐水或者乳酸林格液输注。非心源性休克，无心脏基础病变者，应积极复苏，在开始的30min内输入500～1 000ml的晶体液。需要大量液体复苏时可以联合应用人工胶体液。根据Hb、红细胞比容（hematocrit，HCT）等估计失血量，判断是否需要输血。但是，外伤患者的出血量很难准确估计，在受伤早期，机体有一定的代偿机制，血压下降可以不明显。在液体复苏前，即使血容量减少，血细胞比容也可没有变化甚至会轻度升高，容易低估出血量。这类患者输血的适应证倾向于放宽掌握。有条件的要在血流动力学监测下进行液体复苏。

知识点

急性失血时的输血指征

血制品种类的输注方式，应根据失血的多少、速度和患者的临床表现确定。一次失血量低于总血容量10%（500ml）者，可通过机体自身组织间液向血液循环的转移而得到代偿，成人的平均估计血容量占体重的7%（约70ml/kg），当失血量达总血容量的10%～20%（500～1 000ml）时，应根据有无血容量不足的临床症状及其严重程度，同时参照血红蛋白和血细胞比容的变化，选择治疗方案。患者可表现为活动时心率增快、直立性低血压，但HCT常无改变。此时可输入适量晶体液、胶体液或少量血浆代用品。若失血量超过总血容量20%（1 000ml）时，除有较明显的血容量不足，血压不稳定外，还可出现HCT下降。此时，除输入晶体液或胶体液补充血容量外，还应适当输入浓缩红细胞（concentrated red blood cells，CRBC）以提高携氧能力。原则上，失血量在30%以下时，不输全血；超过30%时，可输全血与CRBC各半，再配合晶体、胶体液及血浆以补充血容量。由于晶体液维持血容量作用短暂，故应增加胶体液或血浆的比例，以维持胶体渗透压。当失血量超过50%且大量输入库存血时，还应及时警惕某些特殊成分如清蛋白（白蛋白）、血小板及凝血因子的缺乏，并给予补充。同时还需特别监测血钙浓度和体温。

【问题5】对该患者的整体诊治思路是什么？

休克是临床综合征，治疗原则是抗休克的同时，去除原发病。一旦明确该患者伤情具备手术指征，就应该积极抗休克治疗，补充液体，必要时输血，并尽快实施剖腹探查手术。病因明确，复苏治疗措施合理，但病情无好转时，抗休克、手术去除出血病因应同时进行。

病情进展

30min内完成了以下措施：开放静脉通路后积极输液，同时完成急诊腹部超声检查，发现腹腔内有大量液性区域，诊断性腹腔穿刺获得的液体是不凝血液。肝、脾、肾脏未见异常。血常规化验回报Hb 74g/L。血压、心率没有明显改善。决定行剖腹探查术。

经过急诊应急处置，向家属进行了简要的病情解释，征得其同意后，患者被紧急转运至手术室行急诊剖腹探查术。术中发现腹腔内大量暗红血液，部分血凝块集中在左上腹。肠系膜下静脉主干几乎横断，持续出血。予结扎处理，控制了出血。进一步探查腹腔，其他脏器未见损伤，结束手术。

术中麻醉情况：气管插管全身麻醉，行直接动脉内置管监测血压，中心静脉穿刺输液及监测，持续监测体温、动脉血气、尿量等指标。手术时间共2h，术中输注液体：乳酸林格液2 000ml、生理盐水1 000ml、浓缩红细胞1 600ml、新鲜冰冻血浆800ml。术中持续使用多巴胺，血压维持在70～90/50～70mmHg，心率100～130次/min，术中尿量80ml。术后带气管插管转运至重症监护病房。

【问题6】患者术后管理的重点是什么？

休克病因去除，实施积极的液体复苏后，治疗的重点转移到预防和治疗内脏器官继发损害。休克最常影响到的器官、系统为循环、呼吸系统，其他如肾、脑、心、胃肠道、肝功能等也会受到影响；与之相对应，在重症监护病房，除了应关注血流动力学指标外，还应对患者的神志、认知状況，动脉血气分析和呼吸机指标、胸片的变化，心肌酶和心电图的监测，血常规，凝血功能，血肌酐及钠、钾离子，肝肾功能及尿量，胃肠道功能的恢复等予以关注。同时，应动态评估患者容量状态，动态监测乳酸、碱缺失等指标，以评估患者预后，必要时监测患者氧供、氧耗，混合静脉血或中心静脉血氧饱和度等组织灌注指标。因为外伤、休克以及手术等侵入性操作，24～48h后还应警惕有无感染迹象。

术后过程

术后在重症监护室观察治疗过程中，生命体征逐渐平稳。但出现以下问题：术后12h内尿量200ml，血钾 5.5mmol/L，肌酐 255μmol/L。

术后24h拔除气管插管，停用多巴胺。经过适当调整血容量、利尿、纠正酸中毒，降低血钾，避免其他引起肾脏进一步损伤的因素等处理。经过5d治疗，尿量逐渐恢复到1 500ml/d。转运至普通病房，术后9d，康复出院。

【问题7】术后12h尿量200ml，以及血钾、血肌酐的值提示什么问题？

患者可能发生了急性肾损伤。

知识点

急性肾损伤诊断标准

急性肾损伤的诊断标准为（满足其一即可）：

1.48h内血肌酐升高＞3mg/L（＞26.5μmol/L）。

2.血肌酐水平达到基线水平（已知或推测的7d前水平）的1.5倍。

3.尿量＜0.5ml/（kg·h），持续6h。

【问题8】休克时发生急性肾损伤的原因？应采取什么样处理原则？

因容量不足、血压下降、儿茶酚胺分泌增加使肾的入球血管痉挛和有效循环容量减少，肾小球滤过率明显下降而发生少尿。休克时，肾内血流重分布，并转向髓质，因而不但滤过尿量减少，还可导致皮质区的肾小管缺血坏死，可发生急性肾衰竭。因此，低血容量性休克患者的急性肾损伤原因可包括肾前性和肾性。处理上包括：避免进一步肾损伤（低血压、药物、缺氧、感染等）、血容量动态评估、维持水电酸碱平衡，以及利尿治疗等，必要时积极予肾脏替代治疗。肾前性因素为主时补足血容量后肾功能很快恢复；而急性肾小管坏死导致的急性肾损伤少尿期一般持续1～2周。

【问题9】除了肾功能外，还应重点关注患者的哪些脏器功能？

休克时可能出现的脏器功能障碍见表3-1。