从“肾之三最”到“肾之四最”

“肾之三最”，是我从古籍里面归纳出来的，结合了自己的体会，不是我发明的。“肾之三最”是从年龄段上对女人的生理特点做了一个归类。

第一，“肾生最早”。在禀受父母之精的一刹那就决定了人的性别，决定性别的物质就是我们这里所说的肾气。肾属水，主智慧，主伎巧，主骨，主脑，主很多（方面），而真正主性征的肾气是需要一定时间发育而成的，也就是《内经》所说的七岁以后逐渐发育产生的。我谈的“肾之三最”，主要指的是主管性征的肾之“三最”特点。

人在不同年龄段，从生理规律上看是有区别的。之所以说“肾生最早”，是因为在人的形体形成之前，肾精就决定了其性别，但在出生以后才逐渐发育成熟。没有天癸的作用是不会有性征表现的，所以肾气到一定年龄段才会产生天癸，而这个天癸会促进性征的活动。

在这里面我要谈一下关于小儿性早熟的问题。由于现在小儿饮食结构的变化，以及家长给孩子所做的不正常的进补，促进了孩子主管性征的肾气过早成熟，导致六七岁的女孩子，她的雌二醇水平就到了30（pg/ml）、50（pg/ml），甚至于到了80（pg/ml），骨骼不再增长，身高最多长到一米四、一米五，家长也非常着急。我们怎么防治？要注意饮食，有些饮食要禁忌，比如鹌鹑，除了鹌鹑本身，还有鹌鹑蛋，以及鸽子、小虾米皮、羊肉，还有现在卖的这些所谓的垃圾食品，具体名称咱们不提。经常进食这类食品的孩子，有的六七岁，甚至五六岁乳房就发育了，出现第二性征。来我门诊就诊的小患者有出现阴毛的，有的性格、动作都有所改变。我给大家介绍一个方子：

如果孩子在八九岁以前出现了乳房长大，我喜欢用寒水石10g、泽泻5g来泻肾火，白芍5g、旱莲草6g敛阴，莲子心2g。方子的重点是寒水石，味咸可以走下入肾。如果有阴道出血，假如有出血怎么办？不要用三七、仙鹤草这一类的，要用大蓟或小蓟这种既没有敛性也没有补性、单纯止血的药物，侧柏炭、黄芩炭都可以用来止血。这样对孩子才会好。

还要强调一个医生要注意的事项，那就是要注意年龄段用药。如果这个孩子还没有到接近于“天癸至”的年龄，寒水石的量可以大一点，用的时间可以长一点；如果孩子已经11岁了，应该有月经了或者月经量多，那么寒水石的量要小，或不用，或使用的时间短，血净就止。为什么？因为她在发育，血海也是相对活跃的，才能够有月经的以时下。如果过用寒凉，本来活跃的血海就会被寒凉的药遏制，反而会影响她的继续发育，所以一定要掌握好，10岁以上就要慎重用这类药。

这是我讲的“肾生最早”——她的性别决定得早。但是人出生以后，却“肾足最迟”。

“肾足最迟”是第二个肾的特点。肾气充足，性征才能够有正常的发育。所谓“肾足最迟”，是指肾主管性征的功能与心、肝、脾、肺四脏以及肾的其他功能（比如肾主水等）比较而言。人生下来就能吃、能哭、能叫，但在性征的发育和活动方面，所谓的充足是来得比较晚的。我们说二七天癸至，但不等于天癸足，也不等于性征的发育就足了，如《内经》所言，到三七才“肾气平均”，四七才“身体盛壮”，这一点我们一定要注意。

所以在青少年时期用药要很慎重，也不要过寒。“肾足最迟”，应该是从性生理来考虑，同时我们要重视女人到五七就出现“阳明脉衰，面始焦，发始堕”这一特点。五七三十五岁左右，这个年龄虽然也是中壮年，但她的性征生理已经开始走下坡路了。现代医学也认为，三十五岁以后妇女的生育能力就逐渐减弱，这与古人的认识是吻合的。我们可以把它们相互对照来理解。这个生理特点提醒我们在临床要注意：三十岁左右的妇女，苦寒的药或兴阳的药要慎用，不要去鼓动她、兴动她。我常说女人就是一碗水，水就是这么多。用专业的话说，就是她的阴液就是这么多，卵巢里的卵泡生下来就是那么多，它绝不会再生。如果我们医生用大量的药物，或者是某些食品、营养品去满足患者眼前的一些要求（编者注：比如闭经患者迫切希望月经来潮，为满足患者的愿望，一味地用活血药），反而会加速她的衰竭，类似于《伤寒论》里提到的“促命期”。

所以，我们要注意保护妇女。中年这个阶段用药，我主要是以滋肾和养血为主。因为“阴常不足”是女人的生理特点，谁也抗拒不了。这个“阴常不足”常常是由于思虑过度、大汗、失血，甚至于生育、房事等过度，导致阴液损伤所致。这个时候要注意保护，当然也要对证，用药的时候不要过分地去对照它。比如生脉散——人参、麦冬、五味子，五味子是敛阴的，现代研究发现它有增加子宫收缩的作用，所以对于妊娠期或者月经后错的患者我们不用，为什么不用？五味子的酸敛会影响月经的正常来潮或者是增加子宫收缩。

但是在遇到小儿性早熟，或者遇到一些由于过劳或者是不当的治疗引起的烦躁或者是性行为不正常的情况时，可以用乌梅30g加冰糖，每天喝。

我想到酸梅汤了。我这人讲课老跑题，补充几句，酸梅汤孕妇绝对不能喝，因为有山楂，酸和消导同时用要慎重。小儿无所谓，如果出血过多，或者是闭经的患者，你用酸敛，对患者也是不利的。

下面我讲肾的第三最——“肾衰最早”。

这个肾，跟前面一样，指的是肾气所主管的性征方面的能力。这个能力与心、肝、脾、肺四脏及肾的其他的功能相比较，它衰退得过早，是其中最早的了。我们看80岁、90岁，甚至100岁的人，她可以说话，也可以讲课，也可以去做一些活动，她生命照常存在，唯独没有孕育功能，为什么？因为她“天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”，这个“形坏”我们要理解它是一种衰老，并不是身体的损伤，而是她身体出现了一些老态，比如她体型变化、肌肉松弛、语言沙哑、动作迟缓等等，这都是一些衰老的状态。为什么会出现衰老的状态？肾气不行了。

所以我总跟我的学生讲，现在的女人，说句实在话，活得很累，她要负担家庭，也要学习，还要有工作，还要有生理上经、带、胎、产的损耗。所以这第三最，我觉得是提醒我们医生应该想怎样去保护她，要调整她的身体、生理，不要过分地、大量地用补药。有人讲延长青春八年不是梦，如果你不对证，就是梦。如果你要去保护它，就不去用温燥药，不去用兴阳的药，一定要按照中医的法来治病。现在有好多所谓延长青春的药物，使用时要非常慎重，尤其鹿身上的药。

最近几年，我发现现在妇女的生理状况单纯地用“肾之三最”来解释已经不够了，因为我们有不少女性到了55岁或57岁，甚至58岁还有月经，有的还比较规律，不是七七“天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。这个“三最”不够用，应该考虑“肾之四最”的问题。第四最是什么呢？最需要保护。肾的第四最我称之为“肾最需护”，即肾最需要保护。这个年龄段的女性不是不追求美，形体的美也追求，当然心灵美是另外一回事了。追求的过程，假如我们停留在七七四十九这个阶段是不够了，追求的时候应该保护，“护”的是什么？怎么护？其实保护的是她的肾气，保护她的肾阴。

这个阶段阴常不足的特点更为明显，用药也更要注意。比如下焦有虚火，可以用白芍、熟地、女贞子来清下焦的虚火，但是千万不要用川柏。川柏是苦寒而燥，这个对女人的伤害比较大，除非特别急，因为寒则敛，万一要用，量也不要用得太多，3～5g即可。我主张用地骨皮，这几十年来我一直用地骨皮去下焦火，因为地骨皮专走下焦，但是量也不要太多了，量多了药的味道特别不好，患者觉得难喝，一般10g就足够了。老年人、年龄大的人，清下焦火用地骨皮10g，甚至于慢性盆腔炎也可以用地骨皮清下焦火，而不要用苦寒的药。到了炎症的慢性阶段，病灶局部都粘连了，结聚了，用苦寒的药也没用了。