五、中风后肩关节并发症的管理

（一）预防

肩痛的预防重于治疗［57］。在严重的上肢运动功能障碍出现之后和痉挛出现之前，肩关节会出现明显的松弛并且容易损伤。这个阶段要特别注意保持肩关节稳定性，及早实施被动关节活动训练等物理治疗［58］。

正确的摆放患肢和使用悬吊带可预防肩关节半脱位或延缓其进展。半脱位极少能够自愈［59］，目前也没有证据显示半脱位的发生有降低的趋势，因此，预防是极为必要的［60］。预防半脱位的干预措施可阻止病情恶化，这些措施主要是预防肩外伤，例如：加强对职工、护理人员及患者在手法复位、体位转移、患肢摆放方面的宣教，从而预防肩关节半脱位和肩痛的发生［60］。

预防肩关节半脱位有助于预防肩痛，对于有发生肩痛风险的严重的偏瘫患者，可通过患侧肩部佩戴肩吊带，对职工护理人员及患者进行预防肩部外伤的宣教等措施进行预防［60］。

良肢位摆放是肩-手综合征早期预防的重要措施，避免患者上肢尤其是手的外伤、疼痛、过度牵引及长时间垂悬。

（二）治疗

一旦出现疼痛症状应立即处理，治疗措施应采用轮椅的扶手和臂槽固定或肩吊带机械固定。药物治疗应谨慎，目前一线用药是止痛药或非甾体抗炎药［57］，肌张力增高导致的疼痛可选用抗痉挛药进行治疗；药物治疗应与物理治疗联合使用［61］。

此外，还可选用经皮神经电刺激进行治疗，激活有髓感觉纤维，破坏无髓C神经纤维对疼痛信号的传导来发挥作用［62］，功能性电刺激（FES）通过刺激肩胛带肌肉来维持肩关节稳定性从而改善疼痛、关节活动度与手臂功能［63］，FES作用的关键肌是冈上肌和三角肌［64］。盂肱关节和肩峰下间隙注射糖皮质激素可有效缓解肩痛，但证据仍不充分［4］。肉毒毒素注射可改善肩痛症状，在某些情况下甚至使疼痛消失［65］。肩胛上神经阻滞术是通过阻断疼痛和神经病理性疼痛的机制来缓解症状［4］。对顽固性病例可采用肌腱挛缩松解术、肩袖撕裂修复术、肩胛关节松动术等疗法进行治疗［66］。此外，针刺结合标准运动疗法被认为是治疗偏瘫肩痛有效又安全的辅助疗法［4］。按摩和穴位按压疗效的临床研究显示，其并不比常规治疗更有效［67］。当患者身体直立（站位或坐位），上肢下垂保持静止时，会导致组织循环不畅而出现手肿。肢体气压治疗、电刺激、休息时抬高患肢均可用于预防或缓解肿胀［60］。

由于肩-手综合征的发病机制尚不完全清楚，故目前仍无确切的治疗方案，可采用的疗法包括非药物疗法、药物疗法、心理疗法、局部阻滞、神经调节和交感神经切断术［14］。本并发症的治疗以减少疼痛、保持关节活动性、恢复功能为目标［14］。越早治疗效果越好，某些病例的症状甚至可完全缓解。作业治疗联合物理治疗的协作治疗可常促进患肢活动，增强患肢力量，并控制水肿。鉴于早期关节损伤可导致肩-手综合征发生，因此有效的预防关节损伤可降低肩-手综合征发病率［68］，如在星状神经节水平阻断交感神经的传导［69］。

脱敏疗法是治疗的基础方法［14］。脱敏是逐渐增加患处对痛觉刺激的适应能力的过程，一般认为在正常范围内，逐渐增加痛觉刺激可使中枢神经系统对痛觉刺激的适应能力进行功能重组［70］。其他非药物疗法还包括运动想象疗法和镜像疗法。运动想象疗法是指为了提高运动功能而进行的反复运动想象，没有任何运动输出，根据运动记忆在大脑中激活某一活动的特定区域，从而达到提高运动功能的目的一种疗法。镜像疗法是让患者将镜子中看到的患侧肢体想像为正常肢体，并感知其自由运动。这两个疗法均可减少由肩-手综合征引起的相关疼痛，并改善中风后运动功能［71］。这两个疗法的作用机制是可促使大脑皮质的变化与功能重组。心理因素如抑郁和焦虑可能在疼痛发生前就已发生，心理治疗也是缓解肩-手综合征的症状的重要方法［72，73］。

尽管并未对中风后肩-手综合征患者进行美金刚［74］、加巴喷丁［75］、三环类抗抑郁药［76］的疗效研究，但临床上这些治疗神经痛的常用药均显示有较好疗效。1项针对非中风患者的队列研究发现双膦酸盐类药物可通过抑制破骨细胞的过度活跃来缓解疼痛［76］。炎症反应在肩-手综合征的病机和进展过程中都起到了一定的作用，抗炎治疗也可以被作为一个潜在的治疗措施。皮质类激素已应用于非中风型肩-手综合征和中风后肩-手综合征患者，针对创伤后肩-手综合征和中风后肩-手综合征的小型安慰剂对照试验显示，短期内使用糖皮质激素可明显改善疼痛症状［77］。